Sous le vocable "lombalgies communes" est entendu "douleurs localisées en dessous des omoplates et au-dessus des plis fessiers : en fait de D12-À S1.
sans cause spécifique cliniquement évidente ,
comme un traumatisme ( fracture , tassement ) une tumeur, une maladie inflammatoire ou infectieuse , neuropathique etc
on élimine donc la lombalgie symptomatique de cause purement organique à laquelle on puisse la rattacher
c'est le "specific low back pain"
en fait il s'agit tout simplement du vieillissement de l'os et de l'espace discal intervertebral avec une pathologie soit de type discal , soit des apophyses posterieures soit de la vertebre sans oublier l'entourage musculo tendineux et neuro vasculaire.
le point de départ est périphérique ; l'os et son environnenent anatomique
la douleur est véhiculée par les petites fibres C de la corne posterieure de la moelle epinière
- on retrouve la théorie du gate control -
ell est traitée au niveau du cerveau où la zone thalamique est particulièrement impliquée
cette pathologie est très complexe et ne se limite pas à l'os et ses troubles
elle n'est pas dose / dépendante c'est à dire proportionnelle aux dégats vertebraux et intervertebraux
+++ la douleur de la lombalgie commune évolue indépendamment des lésions anatomiques :
/des lésions anatomiques importantes peuvent s'accompagner de douleurs faibles
/des lésions anatomiques faibles peuvent s'accompagner de douleurs importantes
l'imagerie- IRM incluse - n'est pas forcément un reflet fidèle de la réalité de la douleur :
l'examen clinique demeure la clé du diagnostic et des décisions thérapeutiques .
- Si la douleur est généralement limitée dans le temps , au delà de 6 semaines on parle alors de chronicité : elle peut aussi récidiver , se faire récurrente.
Il ya alors un handicap de vie socioprofessionnel et personnel important et constituant un problème de santé publique. avec des coûts de santé induits importants .
outre les échelles de la douleur ,cette chronicisation peut etre suivie par les échelles usuelles d'anxio/depression .
ce qui implique bien - non seulement une cause périphérique de la douleur mais aussi une cause centrale où le défaut de "coping " ( adaptation ) de cette situation est alors évident.
ces faits changent complètement les anciennes données conceptuelles et thérapeutiques : à l'abord purement mécaniste et physique s'ajoute -étroitement intriqué- un abord psychologique dont les techniques de prise en charge sont tout aussi variées mais toujours intégrées dans un cadre pluridisciplinaire.
la lombalgie est l'exemple type de la nécessité d'une médecine integrative qu'il s'agisse du jeune sportif jusqu'au sénior sédentaire,
on est donc en plein dans le concept Mind/Body développé par les anglo-saxons .
Bref Historique
.Dans les années 1970 John Sarno du New Yok University Rusk Institut aux USA constate la
grande fréquence des lombalgies chroniques et l' aussi grande fréquence des échecs de la thérapeutique d’ une médecine purement mécaniste , physique de conception et d'application .
Il y a les cause structurale osseuse ,, les mauvaise positions , en particulier le travail assis devant un écran
Mais Sarno en fait aussi l 'expression somatique de tensions , de problèmes psychiques plus ou moins lointains mais enfouis ou refoulés .
: les douleurs pour lui sont d'origine centrale liées à ces types de conflits ,hors du champ de la pensée consciente du patient
dont le cerveau souffrant en retour appauvrit en oxygène les zones musculo squelettiques périphériques :qui ainsi se chargent de " déchets toxiques "qui ne peuvent s'évacuer en raison de l'ischémie :
c'est la douleur du TMS (tension myositis syndrome ) , veritable arc vicieux douloureux entre corps et esprit .
d'où l'idée - appliquée avec succès d'une bithérapie corps /esprit:
/à la fois périphérique sur les zones de tension et points gachettes
au delà de la rééeducation classique : massages transverses profonds pour Sarno ,balnéothérapie et cures thermales , exercices physiques adaptés ++, ostéopathie etc sans negliger l'apport des médecines dites alternatives phytothérapie , acupuncture etc
/à la fois centrale par une approche de type comportementale ( TCC, c'est à dire thérapies cognitivo
comportementales )
Davis Schechter des années plus tard introduit ce concept sur la Côte Ouest qu'il développe sous le nom de
" Distraction Pain Syndrome " ( DPS)
toujours appliqué alors aux seules lombalgies en insistant sur l'approche comportementale de ces douleurs
Mais Il perçoit aussi l'élargissement possible de son programme d'éducation comportementale à d'autres
pathologies comme :
les céphalalgies , la fibromyalgie , baptiséees " mind-body disorders " etc
l'esprit trinque ,le corps déraille et l'homme exprime de façon variée la souffrance de la dissociation corps / esprit .
c'est “ l'erreur “ de Descartes : Shechter rejoint le " cerveau des émotions " et les travaux de Damasio et LeDoux
.
Depuis les premières descriptions anatomiques des nerfs comme des " cordes tendues " ( pull cords) il rappelle que l'accent médical a été mis :
sur la composante somatique ET périphérique de la douleur aux dépens de la composante psychogène ET centrale
et sous les noeuds, tensions zones gachettes qui se forment dans les tissus autour des zones nociceptives
l'esprit s'efface et la douleur morale n'est plus pour la thérapeutique classique qu'ombre , illusion voire simulation ....
cet obscurcissement de l'esprit explique l'échec prévisible d'un traitement purement médicamenteux et physique
et la nécessité d'un traitement de rééducation cognitive et comportementale global .
il en veut alors pour preuve l'augmentation de l'activité dans l'aire cingulaire lors de la mise en route d'un tel programme
car il s'agit bien d'un programme "holistique " et non d'une seule therapie médicamento physique
les travaux de neuro imagerie cerebrale compléteront bien sûr plus tard par la mise en évidence
des multiples activations/inhibitions des aires cérébrales , des troubles de perfusion métabolique ,(baisse de l'oxygénation en particulier )
l'alteration des neurotransmetteurs sans oublier de surcroit le déréglement neuro hormonal lors des
phénomènes douloureux mis en évidence par la biochimie .
on conçoit alors que ce concept permet de dépasser le simple mal de dos et peut concerner des troubles variés , migraines , colon irritable , fatigue chronique maladies de peau récurrentes etc
Alors comment traiter le mal de dos ?
La prise en charge de la lombalgie s'est appuyée jusque dans les années 1990 sur le repos total et les anti-douleurs, une thérapie qui aboutissait très souvent à des échecs. Aujourd'hui, les temps ont bien changé et les traitements de la lombalgie ont subi une véritable révolution. A l'honneur : l'activité physique reprise dès que possible et la prise en charge « globale » du mal. Sport, ostéopathie, acupuncture, yoga, massages :de nombreuses thérapies ont soulagé nombre de patients , sans oublier les corrections des mauvaise positions ( travail devant ordinateur )
Il faut dire que ça ne fait que 5 ou 10 ans que l'on commence à s'intéresser aux mécanismes de la douleur dans le mal de dos.
« Les diagnostics posés d'un praticien à l'autre sont souvent discordants, comme les examens prescrits, les conseils donnés, les traitements proposés» précise Jean-Yves Maignes dans son ouvrage" Soulager le mal de dos "
Les causes et les mécanismes qui en sont à l'origine restent cependant complexes et difficiles à identifier. Ils mélangent des facteurs anatomiques, dont des facteurs neuro musculaires, et vasculaires non visibles sur les radiographies ou les scanners, mais également des facteurs comportementaux, psychologiques et sociaux.
Durant longtemps, la prise en charge de ce type de douleur a été un échec. Encore en 2003, la seule thérapie proposée par un médecin sur cinq était basée sur le traitement à court terme de la douleur et le repos total. On sait aujourd'hui que non seulement la reprise d'une activité est souhaitable si l'on veut récupérer. mais aussi que la participation active du patient est indispensable à la guérison.
le déconditionnement du patient est indispensable.
Une approche globale est donc nécessaire mais encore trop peu pratiquée
"Les thérapeutes spécialisés dans le traitement de lombalgie reconnaissent aujourd'hui que lorsque les patients acceptent la douleur et la considèrent sans gravité, ils adoptent beaucoup plus naturellement des positions et des attitudes physiques favorables à la guérison
. Dédramatiser (démédicaliser ) la douleur permettrait ainsi d'éviter qu'elle ne s'aggrave. "
Le sentiment d'impuissance face à la douleur et l'impression de fragilité corporelle augmentent le risque d'entrer dans le cercle vicieux de la désadaptation, c'est-à-dire de l'inactivité physique, sociale et professionnelle avec un risque important de dépression.
Souvent la douleur,provient de l'étirement d'un ou de plusieurs ligaments entourant une vertèbre, véritable 'entorse de la colonne vertébrale. Pour bloquer l'articulation et éviter que l'on ait mal, l'organisme va avoir tendance à bloquer les muscles situés autour de la zone douloureuse, et on aura une alternance de zones de blocage et de zones de mobilité ,processus pervers qui engendre encore plus de douleurs.
Et si en plus s'y ajoutent repos et d'immobilisation, on va assister à une diffusion progressive de la contracture à l'ensemble des muscles du tronc. Résultat : chronicisation de la lombalgie,retard de guérison.
on voit bien là que raidissement = peur et vice versa d'où le cercle vicieux dont on ne pourra sortir qu'en explosant ce schéma conditionnant pour retrouver une appreciation plus objective et donc rompre cet arc reflexe nociceptif .
Il ne faut donc pas donner une définition purement mécaniste , " scientifique " à la douleur.
l'utilisation de termes tels que « arthrose » " hernie discale " - « tassement », etc risquent d'entraîner « la transformation de manifestations banales en un état pathologique sévère qui peut conduire à la réduction fonctionnelle d'un être humain et à son exclusion sociale » explique Claude Hamoné dans son dernier ouvrage “ Prévenir et guérir le mal de dos “
« On peut véritablement parler de ''iatrogénie'', c'est-à-dire de mal-être ou maladie induite par le médecin Le discours médical et, celui des paramédicaux, surtout des kinésithérapeutes, peuvent dans cette optique etre traumatisants »
la patient risque de se replier et de s'enfermer dans ce schéma On a vu le cercle vicieux peur-raideur De proche en proche il risque de s'etendre aux étages rachidiens proches et d'aggraver le problème, On assiste alors à une extension locorégionale de la douleur ; la zone douloureuse primitive sera moin sollicitée , les muscles s'ankylosent, la vascularisation /oxygénation est moins bien assurée et on assiste à une aggravation locale de la lombalgie. entrainant une inactivité physique génerale et donc une perte de l'élasticité et de la motricité conduisant au handicap socio professionnel. et rejet de toute gestion active , de toute stratégie de coping du patient
or la participation active du patient à la résolution de son problème est essentielle dans le cadre d'une " medecine integrative " qui aborde tous les aspects de cette pathologie douloureuse
Les traitements
on ne s'attarde pas sur la thérapeutique médicamenteuses classique nécessaire en phase aigüe
AINS, antalgiques du groupe I au groupe III selon la sévérité , injections locales de corticostéroides, voire
chirurgie dans certains cas.
on ne s'attarde pas non plus pas sur les thérapeutiques dites alternatives
en plus des kinesithérapeutes on retient les ergothérapeutes ,
les écoles du dos si pratiques pour réapprendre la gestuelle correcte des mouvements dans le quotidien de la vie
et la podologie :
le port de chaussures dites instables ( semelle convexe) peut améliorer les lombalgies chroniques par modification de la cambrure du dos .
l'ostéopathie +++, est souvent très efficace surtout dans les DIM ( dérangements intervertebraux mineurs ) plus que les différentes formes de massages par kinésithérapie
sur internet on trouve des sites tels lombalgie.fr ou la nutrition .fr ( et bien d'autres ) où tout cel est fort bien expliqué et chacun y retrouvera les différentes méthodes utilisées en médecine physique.
Il faut toutefois citer la methode Mackenzie pour améliorer les lombosciatiques par hernie discale .et plus généralement toutes les lombalgies .
En sachant qu'il existe une partie de hernies discales relevant de la neurochirurgie et/ ou de la chirurgie orthopédique : syndrome de la queue de cheval , deficit sensitif , moteur voire paralysies , tout comme certaines formes de canal lombaire retréci qui relévernt après discussion de la chirurgie comme pour d' autres affections de la colonne vertebrale :
il faut savoir cliniquement et radiologiquement argumenter les infiltrations radio -guidées , les indications chirurgicales , réeducatives parallèlement à un abord psychologique toujours utile qui s'integre dans une stratégie globale qui n'oublie pas le retentissement social de ces troubles dont la chronicité les rends invalidants .
Parmi toutes les techniques mind/body seules quelques unes seront rappelées ici
mais avant tout , on rappelle la fréquence - dans les lombalgies communes des rapports de l'appareil dentaire et du dos
et parfois un corrigé de l' ATM , le traitement d'une carie d'un granulome , d'un kyste d'une infection quelconque résoudront spectaculairement le problème : d'où l'interet d'une imagerie dentaire - panoramique dentaire voire dentoscan - et de la coopération avec un dentiste averti ,sans verser systématiquement dans une vision cyberénergétique dentaire .
Le Repos autrefois systématique , est réservé aux formes hyperalgiques aigües : la reprise d'acivité physique se fera dès cette phase passée avec l'arsenal médicamenteux habituel
, le repos total est à éviter dans les formes récurrentes / chroniques
la Nutrition : évidente pour les sportifs de bon niveau ; les coach en connaissent les spécificités
pour le patient lambda , on se contentera de rappeler les recommandations de bonne hygiène alimentaire en insistant sur la limitation des viandes rouges ( 200 grs /semaine ), de graisses saturées , l'eviction des plats en sauce ,des sucreries , confiseries , alcools divers , une bonne hydratation : se rapporter aux bonnes pratiques de nutrition.
l'exercice au quotidien : outre les assouplissement de la médecine rééducative;, les exercices de renfort musculaire
trois sports sont à rappeler:
la marche rapide ( longueur de foulée )
le jogging - modéré se fera de préférence sur terre ou herbe en évitant si possible surfaces bitumées et bétonnées en respectant échauffement , étirement ,renforcement.
la natation ( de préférence si possible dos )
sans oublier le vélo en respectant les bonne positions de réglages /selle /guidon /entrejambe
la Balnéotherapie
aussi vieille quel monde , on la retrouve autant dans les thermes grecs et romains que dans la civilisation asiatique ( Japon , Chine ) dans le monde arabe et nordique ( sauna ) ainsi qu'au moyen âge européen ( (les étuves )
l'effet relaxant et apaisant des eaux chaudes étaient souvent associés à une socialisation du bain , bien connue du monde gréco latin,
espace de loisirs et de détente ce qui nous amène aux techniques "mind "
John A. Astin, un chercheur du California Pacific Medical Center Research Institue de San Francisco a revu la littérature sur les approches corps-esprit (relaxation, méditation, thérapies cognitives comportementales ou TCC) pour traiter la douleur . ce qui l'a conduit à associer plusieurs techniques de gestion du stress, de gestion de la douleur, complétés par la relaxation- dont la sophrologie ) , et ainsi maitriser plus facilement le phénomène douloureux , içi la lombalgie commune
une mention particulière pour la Meditation qui outre les autres effets par la seule modification du rythme respiratoire peut jouer sur la modulation de la douleur
tout comme la pratique du Yoga comparée aux exercices phyisques classiques , par la modification de la posture
pour ne citer que ces deux pratiques à la mode
la Méditation “laîque “ dite de peine conscience étant plus difficile à pratiquer sauf sans doute pour les assidus de la Sagesse Orientale.
la fasciathérapie , une technique physique intéressante mise au point par danis Bois
Dans le corps tout est relié.
Fasciathérapie vient du mot "fascia" qui désigne le tissu conjonctif qui recouvre l'ensemble des muscles et des organes, de la tête aux pieds, de la profondeur à la périphérie. comme une gigantesque toile d'araignée Ces fascias sont en partie élastiques,, se contractant et se retractant , et peuvent absorber un stress physique ou psychologique entraînant une crispation de certaines zones.
sur les sites consacrées à la fasciathérapie on trouvera des développements bien plus complets sur cette interessante technique physique qui rapproche corps et esprit
Le rôle du fasciathérapeute consiste à repérer les zones de tension et, à l'aide de massages, de manipulations ou encore d'immobilisations en des points d'appui manuels bien précis, à les rendre de nouveau mobiles et malléables. , permettant une meilleure oxygénation
A terme, la fasciathérapie rééquilibrerait et stimulerait le potentiel énergétique. En cela, elle est très proche de l'ostéopathie.mais elle permet aussi au patient de redécouvrir la mobilité de son corps et les mécanismes possibles d'adaptation aux différents stress
Cette therapie interessante n'est cependant pas validée par le corps médical scientifique
la methode Mackensie pour rappel
Les psychothérapies
De même qu'un traumatisme physique peut s'enkyster en douleur morale , de la même façon
une douleur morale , un traumatisme psychique peuvent s'exprimer sur le" théatre du corps " par 'une douleur périphérique
: la Lombalgie en est un exemple type
Et ce type de douleur, physique , psychique peuvent recouvrir le traumatisme primitif , en etre le masque
Il faudra donc faire sauter l'apparence
Parmi les techniques psychothérapeutiques étudiées ce sont les TCC (thérapies cognitives
comportementales), et relaxation ( dont la sophrologie ) qui ont ete les plus utIlisées
la technique Brunet - du nom du Canadien qui l'a systématisée dans l' ESPT - mérite aussi d' etre tentée içi .en l'adaptant à cette pathologie .
l' Hypnose médicale y a toute sa place
Elle se répand d'ailleurs de plus en plus dans les centres anti douleurs
à la différence des TCC , où le thérapeute propose un autre programme d'appréciation corporelle destiné à se superposer au schéma conditionnant la douleur , l'hypnose a plus de potentialités : car au lieu de suivre un programme préétabli ,
le patient par l'hypnose reprends le pouvoir sur lui même .
l'hypnose içi a deux buts :
- réguler le flux douloureux et donc le diminuer
- remonter au trauma initial , microtraumatismes répétés ou choc inaugural soit physique ou psychique , s'en saisir et se libérer de cet agrégat pathogène ( P Janet )
/moduler le phènomène douloureux : c'est le premier impératif
et l'hypnothérapeute - par la métaphore par exemple - a une palette d'outils propices dont la distorsion n'est pas la moindre en appauvrissant le flux douloureux , en l'estompant etc
/retrouver l'agrégat pathogène
par la technique d'immersion ou de survol du passé
on évitera les métaphores d'enfoncement type tunnel ou descente d'escalier
mais plutôt une métaphore d'élévation : type Montgolfière qui permet d'embrasser une large étendue d' espace/temps
du sujet où la douleur n'apparaitra plus que comme le masque d'une autre souffrance dont le sujet se libérera
en l'appréhendant.
dans un deuxième temps cette métaphore permettra au sujet de se projeter dans un futur débarrassé de ce
trouble et, déconditionné ,il pourra reprendre sa place dans son environnement socioprofessionnel.
il s'agit donc d'une stimulation audio imaginative qui met en route le mécanisme créatif de l'imaginaire du patient , susceptible de le pousser à inventer son propre mouvement de “guérison “
on peut y ajouter tout autre stimulation sensorielle selon le contexte .
en post hypnose il est judicieux de mettre en place un schéma d'auto-gestion du trouble et de la douleur associée en s'aidant de l'apprentissage de l'auto hypnose .
en conclusion , en reprenant son self control ,le sujet regagne içi une estime de soi et une confiance qui lui permet de se
déconditionner de cette chaine de douleurs qui l'entrave et le courbe et donc de se réadapter au quotidien.
elle permet de le replacer de façon correcte dans son environnement personnel , social , professionnel
avec une bonne maitrise de son corps , un esprit libéré et une capacité à trouver des pratiques de coping à
chaque difficulté - sans etre lié comme avec les TCC - par un programme de travail préétabli , efficace
certes , mais qui n'autonomise pas toujours le patient .
cette médecine integrative , véritable thériaque des temps modernes, associant thérapies physiques et mentales devrait etre systèmatique
ce qui est encore loin d'etre le cas
Donc l'homme se meut avec deux jambes , le corps et l'esprit : traiter mécaniquement et chimiquement en négligeant l'esprit est aussi dommageable que l'inverse : c'est pourquoi à CMV tout traitement psychologique a un versant physiqiue et vice versa .
Plus particulièrement toute métaphore en hypnose comporte des éléments d'incorporation physique ET mentale ,
Mens sana in corpore sano .
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Alain Lemoyne de Vernon
Docteur en Médecine
06000 Nice
alain@devernon.org
relu juin 2016