Cet article n'est pas une description des techniques d' Hypnose médicale utiles dans l' ESPT
il est une brève revue de ce concept des origines à nos jours .
Il concerne l'adulte et non l'enfant dont la prise en charge est spécifique
Il replace l'Hypnose médicale dans 'éventail de la prise en charge de ce syndrome .
Elle n'en est qu'un des maillons .
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Beaucoup de définitions dont celle du DSM V rendent compte de létat de stress post traumatique ( ESPT )
briévement :
Il s'agit d'un choc brutal - ou de la sommation de mini traumatismes - qui provoque un réaction psychosomatique d'abord aigue - et parfois bien régulée - la PEUR içi - mais dans ce cas retardée et mal régulée avec une riche symptomatologie morbide récurrente , témoignant du débordement des mécanismes d'adaptation ( le coping )
Petit rappel simpliste :
Un événement imprévu entraine une cascade de réactions physiques ( adrénaline , cortisol .. ) et psychologiques de l'individu pour s'adapter et absorber cet événement : c'est la définition simple du Stress ( Selye )
réaction normale
S 'il persiste , si les mécanismes d'adaptation sont débordés
c'est l' ESPT
le Stress n'est pas pathologique en soi c'est la mauvaise gestion qui l'est .
Ce trouble ne concerne pas seulement le sujet atteint mais peut toucher par sa violence ressentie le ou les témoins de la scène initiale .
Quelques rappels :
le traumatisme est un BOULEVERSEMENT à hauts risques potentiels dont on décrit trois phases :
- période initiale soit de choc fracassant soit de sommations itératives de traumatismes , avec retentissement psychosomatique aigü.
- période de latence , c'est la phase de passage à la chronicité de cette pathologie .
- phase d' état c'est l' état de stress post traumatique :ESPT ou PTSD pour les anglo saxons - Il déborde les mécanismes de "coping " c'est à dire les habituelles stratégies d'adaptation en particulier du réseau .neuro psycho-immuno endocrinien .
cet événement peut être considéré comme un SEISME à la fois du champ cérebral organique , à la fois du champ de la conscience sous tendu par celui çi avec une désorganisation générale étendue et profonde .
On peut aussi le décrire comme un état de sidération provoqué : à partir de cet instant l'actuel s'arréte .
C'est aussi un état de désintégration de l'unité psychocorporelle et des liens sociaux habituels .
on peut - au moins partiellement- s'aider de la neuro imagerie ,de l'ecg, du bilan des neurotransmetteurs et hormones ( Adrenaline , Cortisol .... ) des tests psychomoteurs etc sans omettre l'analyse fine clinique des symptômes :
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Si le traumatisme est souvent organique , il peut être purement mental - psychoémotionnel - et les séquelles - hors complications physiques concomittantes - peuvent etre aussi lourdes et persistantes que le " handicap invisible " du traumatisé cranien.
C'est particulièrement fréquent chez les combattants victimes des différents théâtres de guerre ( et aussi leurs compagnons ) tout comme les victimes et témoins d'attentats .
bref historique :
sans remonter à l'antiquité , - Lucréce en donne un aperçu dans le livre IV du De Nature Rerum -
au temps des guerres Napoléoniennes c’etait déja la maladie du ‘ vent du boulet ‘ qui affectait principalement les proches - sidérés- de leurs compagnons d’arme victimes de blessures .
l Après Charcot qui le place dans le champ de l'hystérie , après Freud qui en tirera in fine la théorie du refoulement , le neurologue germanique Oppenheim (1889) s’intéresse à la ‘ névrose des chemins de fer ‘ : il fut le premier à utiliser le terme de de névrose traumatique ( traumatic neurosis )
avant lui Myers et Dacosta ( 1870 1871)avaient decrit le ‘ coeur irritable du soldat ‘ ( soldiers heart ) :1862/ Guerre de Secession
il relève aussi dans le récit des soldats éprouvés , la fréquence de " secousses musculaires pendant le sommeil "
précurseurs des " réves agités " ( qu'on retrouve aussi dans le Parkinson )
il y aura ensuite ‘ l’action désordonnée du coeur (disordery action of the heart ) puis’ l’asthénie neuro circulatoire ( neurocirculatory asthénia ) de Mesley .
la guerre de 14/18 fut le depart des grandes études sur les traumatismes psychiques de guerre : shellshock, battle hypnosis des Anglais , obusite , hypnose des batailles, etc beaucoup de termes furent utilisés pour l'etude enfin approfondie des symptômes protéiformes de cette pathologie rassemblés sous le nom de névrose traumatique de guerre .
G dumas en étudia le retentissement psychologique , puis G Roussy , J Lhermitte décrivirent les troubles des “ psychonévrose de guerre “, le britannique Forsith decrivit lui aussi “ les nevroses de guerre “.
Après les tentatives de faradisation , ce fut la création d'un corps de “ psychiatres de l'avant “
et un historien américain a pu chiffrer autour de 10% l'ensemble des soldats français touchés par cette pathologie .
Ensuite aux USA est décrit le ‘ Rapt Trauma Syndrom ‘ (1974) des femmes victimes de viol mettant en évidence les troubles secondaires psychosomatiques de ce trauma souvent lointain
c'est la réponse en deux temps ( biphasic responses )
Horowitz ( 1978) propose un modèle de réponse au stress , notion établie par Selye (stress response syndrom ) et Kemps décrit les séquelles des enfants battus ,victimes de violences familiales .
les psychiatres américains rapprochent tout ceci du syndrome des vétérans de la guerre du Vietnam .
Sous la pression des lobbies pacifistes , féministes et parents de victimes , le Congrès américain - pour des raisons économiques et politiques liées au sort précaire de ces vétérans - imposent l’inclusion de ce concept global dans ce qui sera le DSM III malgré les réticences des rédacteurs médicaux (1983)
Certains neuro psychiatres dénoncent alors cette ‘ fabrique de maladies ‘ étendue à d’autres pathologies :
Tout comme certains arrêts de Justice , Les diagnostics Médicaux pouvant être le reflet des émotions i ,des pressions de la Société .
le terme de névrose de guerre , névrose réactionnelle est peu à peu abandonné .
Plus près de nous , en France c'est le médecin général L Croq qui après les attentats de 1995 ( Paris ) sera à l'origine des CUMP et sera un des premiers à réactiver les travaux français sur l' ESPT , particulièrement chez les militaires projetés en opérations extérieures .
Pour les civils il faudra attendre les attentats de 2015,( Paris ) .pour une prise en charge globale reconnue et étendue : clinique , thérapeutique et sociale .parallèlement avec la reconnaissance pleine et entière par l' Etat de ce préjudice,
qui reste encore parfois pour certains experts médicaux assurantiels une “ névrose de rente “ .tout comme l'est encore trop souvent le " handicap invisible " des cérébro lésés ( traumas craniens ) sans dégats somatiques nets .
pour 2016 enfin , la législation Française étudie la mise en place d'un prejudice d'angoisse pour les victimes directes et un préjudice d'attente et d'inquiétude pour les proches après les attentats de Paris (2015)
on voit bien l’intrication psycho/ politico /sociale et économique de ce Trouble . Historiquement et socialement il s' inscrit dans les coutures d’un Pays , au delà de l'aspect purement médical .
pour en revenir à l’aspect purement médical
Il y a encore bien des zones d'ombre qui recouvrent les phénomènes de désagrégation de la conscience perceptible , les réarrangements secondaires , enkystements de l'événement initial qui s'ancrent dans la partie subconsciente du champ de la conscience , dans l'aire invisible de l'espace/temps du sujet d'où création de dysfonctionnements en cascade créant un ‘ automatisme mental ‘source d'erreurs d'interprétation , de perceptions erronées dans le champ de l'explicite chargé alors de symptômes pathogènes se reproduisant à chaque réitération du souvenir initial , à chaque flash de l’élément traumatisant , véritable corps etranger inclus dans la conscience du sujet , épine indéfiniment irritative chez ces sujets souvent ‘ sans blessures apparentes ‘ (j p Mari )
Il se vit donc comme une véritable dissociation au sens de Janet ,qui tient toute sa pathogénicite :
/du retentissement dans l'imaginaire et le vécu du patient de l'événement primitif ou de de la somme des traumatismes de la vie courante
/des sequelles neurologiques et sensorielles secondaires en particulier cognitives et comportementales sans négliger l'impact cénesthesique corporel++ dont il peut modifier le schéma habituel dans notre "aire visible "tout comme il en modifie la perception .
cette dissociation est donc profonde enfouie et enkystée et entrainera des" réalités multiples " vécues difficilement par le patient littéralement partagé, dissocié par le contenu de ce nouveau vécu et l'impossibilité d'imager, de verbaliser sans la charge de l'effroi dont l"émotion fait désormais corps avec le souvenir ,avec réentrance itérative de ces mémoires pathogènes ( récurrence et itération ) véritable ,mémoire traumatique automatique sous forme de flashes , de cauchemars ,d’ hypervigilance, de phobies,++ de conduites d’évitement , d’addictions diverses , de dysfonctionnements sexuels, de cenestopathies diverses etc sans qu’il puisse seul effectivement en liquider les facettes négatives .
Le sujet se sent perpétuellement en danger et adopte des stratégies d'évitement , de repli , qui sont les seules attitudes de défense qu'il sache mettre en route . ce qui améne à une dissociation émotionnelle permanente qui le rend fermé à toute autre émotion , sensation autres que celles vécues dans le traumatisme causal .
On peut condenser ces marqueurs de l' ESPT :
/ mémoire traumatique itérative , recurrente , envahissante ( reviviscence )
/ dissociation cognitive , émotionelle ,comportementale :
/déficit de la cognition sociale ( perte d'empathie et du lien societal ) entrainant des troubles du comportement rappelant les troubles du spectre autistique ;
SANS OUBLIER :
/la conduite secondaire d’évitement et de retrait (avec phobies ++) qui deviendra la règle en même temps que s’installe
/un “ blanc “ sur l’élément traumatique , masqué par les diverses manifestations somatopsychiques signant
/ l' hyperactivité du Système Nerveux de ce refoulement avec outre les diverses manifestations cénesthésiques somatiques .
/la perte d'estime de soi, la Honte ,voire la culpabilité (Tisseron) un des éléments fondamentaux de l' ESPT
Ce " blanc du choc traumatique " peut , outre la déformation habituelle du souvenir , se masquer sous un afflux de"souvenirs" qui s'entremêlent , plus ou moins auto fabriqués.
et dans le cas de catastrophes et tueries de masse , amplifié par les images/sons/évocations en boucle d'une hypermédiatisation .
parmi les divers modèles étudiés , de Freud à Horowiz , celui de Van der KLOK parait un des plus intéressants sur le plan thérapeutique avec le travail d e jacques Roques centré sur l’ EMDR
van der Klok ( Boston USA ) passe très bien en revue dans son travail - :Dissociation and the Fragmentary Nature of Traumatic memories - ces processus dissociatifs , leurs composantes , leurs conséquences voire le schéma neurologique possible de ce détournement qui font la spécificité de l' ESPT :
il semble bien exister donc la présence d'agrégats de " mémoires traumatiques ", mémoires émotionnelles , qui suivent l'enchainement automatique bien decrit par Janet dans les phénomènes de dissociation .Elles se vivent sous forme de flashes , de reminiscences plus ou moins remaniées , d'etat d'hypervigilance , de tension d'impressions sensorielles , d' algies diverses et neuropathiques , de distorsions de connaissances, d'anomalies de comportement , d’'impressions mentales pénibles à supporter pouvant entrainer un veritable etat dépressif à bien distinguer de l'apathie et du ralentissement idéo moteur propre à ces traumas. Le tout sur fond de manifestations cenesthésiques somatiques diverses .
ces agrégats pathogènes créent un réel état de disjonction du cerveau et de la conscience avec troubles cognitifs ( attention , memoire explicite) et comportementaux
par ailleurs certains travaux de recherche montrent lors de traumatismes cérebral une activation du système immunitaire avec augmentation des lymphocytes CD4 ouvrant dans le futur un autre angle de tir thérapeutique par le blocage périphérique des CD 4 , voie qui reste à explorer et qui ramène au substrat inflammatoire de bien de troubles neurologiques .
la souffrance vient bien de cette dissociation sensori motrice et mentale sous jacente , sur un substrat organique inflammatoire , dissociation qui interfére avec le champ de perception visible ,actuel, créant par phénoméne de réentrance - véritable automaticité mentale - un parasitage , une dissolution ( au sens de Ey ) des réactions normales qui font la gravité et la difficulté de traitement .
car dans ce séisme intra cérebral, à l’image des désordes organiques , il n'y a pas que distorsion , dissociation mais aussi dislocation des réseaux qui sous tendent les processus mentaux et création d'un véritable néo reseau type" angiogénese tumorale " c'est à dire réseau imparfait, de type archaïque et surtout anarchique avec afflux d'émotions submergantes, hyperexcitabilité neuro sensorielle à retentissement corporel varié , néo réseau par réecriture erronée d'une mémoire ressurgie et travestie , faite " d'automatisme mental enchainé " à partir de l'image primitive déformée par le choc émotionnel , de la distorsion de la réalité,- et donc du souvenir - enchainement itératif qu'il faudra démonter pour liquider les strates nocives , le plus souvent en remontant à la source du trauma originel et retrouver - non le retour à l’ ' état préexistant - au moins un réarrangement supportable.pour une " bonne vie " .
UN NOUVEL APPRENTISSAGE donc
ceci passe par une capacité de Résilience ( Cyrulnik ) c’est à dire « la capacité de reprendre une vie humaine malgré la blessure, sans se fixer sur cette blessure. »
et il n’y a pas de Résilience possible sans attachement ( Bowlby ) où l ’environnement familial , social , professionnel joue un rôle capital , celui de “ tuteur “ chez qui le patient trouvera la “ nourriture affective ‘ nécessaire au rebond condition du réarrangement de la personnalité perturbée .
ce réarrangement passe donc
- par la séparation , qui permet la liquidation des "enchainements traumatisants ":
qui , une fois appréhendés, reconnus , sont réintegrés et reformatés de façon" neutre " dans l'état de conscience " visible" .
- par la recombinaison de ces éléments psychiques débarrassés de tous les assujettissements qui font l' ESPT .
Séparation , recombinaison , véritable travail thérapeutique spagyrique ......
Dans cette Optique
l 'Hypnose médicale est une méthode intéressante pour non seulement faire réapparaitre ce trauma dans notre aire visible :
/en décomposant ( séparation ) progressivement sa tonalité intrusive et aggressive par désasjustement des éléments du légo pathologique emotions/souvenir
/ en recomposant ensuite (recombinaison ) une nouvelle toile de fonds avec les éléments psychocorporels et environnementaux réaccordés .
Il faut cependant noter un pourcentage non négligable de non-réponse et /ou de non tolérance, fait peu souligné .
En tous cas :
Méthode rarement suffisante seule d'où l'intérêt de l'aide d'autres approches médicamenteuses et non médicamenteuse avec des techniques corporelles d'expression, complémentaires - et non alternatives -
A/ THERAPIES CONVENTIONNELLES
/ Non Médicamenteuses
LesTHERAPIES COGNITIVO COMPORTEMENTALES ( TCC) ont une place de choix . Ce sont des thérapies dites bréves qui portent sur les interactions cognitions/ ( pensées , représentatons ),/ émotions /comportement .
Elles visent à identifier les mécanismes pathogènes et à mettre en place de nouveaux comportements aidant ainsi le patient à sortir de sa boucle de rétroactions négatives .
Le patient pouvant mieux identifier les schémas inappropriés peut ainsi modifier les oomportements qu'ils induisent .
Les TCC sont très souvent efficaces seules ou associées : c'est un traitement de référence , validé .
On peut y rattacher l ' l'EXPOSITION AU TRAUMA
Cette technique associe en général une exposition en imagination aux souvenirs traumatiques et une exposition secondaire aux images , sons etc de ce trauma initial
Cette technique est à manier avec precaution et n'est pas toujours bénéfique .
/Médicamenteuses
- les ANTIDEPRESSEURS les Tricycliques paraissent souvent plus efficaces que les ISRS , sans doute par le spectre plus large de leur cible .
Ils sont cependant inconstamment efficaces
- Les ANXIOLYTIQUES sont systématiquement à éviter pour leurs effets déléteres , sauf la main forcée - et de façon brève - dans les épisodes aigüs d'angoisse : l' ALPRAZOLAM parait le plus éfficace dans ce cas précis
- le PROPANOLOL:++
/ce beta bloquant aurait la propriété d' " effacer ' la charge émotionnelle négative des souvenirs traumatiques qui ainsi devenus banals , s'élimineraient plus facilement et au premier chef la Peur liée aux souvenirs
/les beta bloquants ont par ailleurs un effet relaxant direct sur le stress
Il est utilisé généralement dans le cadre de la méthode BRUNET associé à une écriture /verbalisation./ Psychothérapie:
l'ecriture puis la lecture à haute voix permettent souvent de déconditionner cette charge émotionnelle négative de la remémoration du trauma .
Souvent immédiatement efficace ( +- 6 seances brèves ) mais quid de la persistance à long terme ?
Cette méthode mérite d'être développée en France : valable aussi pour les micro traumas de la vie quotidienne .les episodes d'anxiété , les charges émotionnelles mal supportées .
*CASQUES DE RÉALITÉ VIRTUELLE ( cf article invention de l'hypnose ) L' immersion dans la réalité virtuelle commence etre utilisée- plus ou moins expérimentalement - en remplacement de l'hypnose " distractionnelle " en anesthésie Ces casques - avec scénarii adéquats - pourront être utilisés dans le traitement de l' ESPT une fois les thérapeutes formés , une fois aussi que leur généralisation rendra leur prix et leur utilisation plus abordables et pourquoi pas en auto hypnose en consolidation de la réparation en cours .
POUR MEMOIRE
Le MDMA ( ECSTASY ) : il a été utilisé aux USA chez les véterans des guerres d'Afganistan et d' Irak dont +-20% présentent des troubles type PTSD ( le stress post traumatique ). L'action se ferait par libération d'ocitocyne et prolactine favorisant relaxation et reprise relationnelle avec en plus par le biais de la sérotonine , diminution de la charge émotionnelle accumulée sur l'amygdale limbique au profit du cortex préfrontal .
le LSD et CBD agiraient eux sur la sérotonine et la dopamine ( circuit de récompense )
Ces therapies non validées et non éthiques ont été - officiellement - abandonnées aux USA
on note toutefois un regain d'intérêt pour les cannabidoides ( CBD), à visée thérapeutique
On peut citer encore dans cette rubrique dans les pratiques non médicamenteuses :
le NEUROFEEDBACK ( retroaction /conditionnement opérant ) n'a jamais été validé malgré le buzz commercial
la STIMULATION CEREBRALE PROFONDE rarement utilisée , non validée dans cette indication ,agirait cependant sur les comorbidites depressives associées tout comme
la STIMULATION MAGNETIQUE TRANSCRANIENNE plus facile de pratique ,pas plus validée dans cette indication mais efficace dans les comorbidités dépressives .
L' ULTRASONOTHÉRAPIE et l' INFRAROUGETHÉRAPIE ( échauffement et illumination de zones cibles ) restent à ce jour une perspective du futur .
THERAPIES NON CONVENTIONNELLES COMPLEMENTAIRES
Outre L' hypnose Médicale, dont les bénéfices cliniques ressentis par les patients sont mal appréciés par les instruments numériques habituels des méthodes d'évaluation scientifique ,
aucune n' a fait l' objet d'études rigoureuses sur de séries significatives pour être scientifiquement validées aussi . Elles montrent cependant leur intérêt qualitatif , subjectif , en pratique quotidienne , certaines plus utilisées que d'autres .
Ce sont des activités de Médiation à visée cognitive , comportementale et sociale .
Impossible de les citer toutes , de la simple gymnastique rythmique au sol , du populaire yoga aux moins courantes et parmi celles çi on n'oubliera pas les techniques du souffle ( gi gong ) du mouvement ( tai chi ) l'expression corporelle du théâtre ,la danse ( tango ++) , la musique , la peinture /sculpture , la methode Fedelkrais ,le sport l'ecriture - et dans la methode Brunet ecriture + verbalisation sont associées au Propanolol -, toutes activités physiques compatibles etc comme toutes les methodes validées de relaxation , et la méditation pour qui en est capable .
Une mention particulière : l'Hortithérapie .
c'est le jardinage à visée thérapeutique :
largement utilisé dans les pays anglophones et nordiques , quelques hôpitaux psychiatriques annexent un jardin de soins à leur éventail thérapeutique , quelques structures aussi dédiées au déclin cognitivo comportemental et Alzheimer en accompagnement .
Içi Il s'agit de cultiver des jardins , partagés , ouverts et non clos sur un espace de soins :
c'est le principe du Care and Cure : Schématiquement en" soignant " le jardin le patient se soigne lui même tant sur le plan psychique que somatique en rééduquant s'il y a lieu le ou les membres lésés .
Par cette occupation , il reconstruit sa relation avec l'autre et ainsi se reconstruit .
Au delà du seul réaccord avec la nature ( phyto -résonance ? ) utile certe mais pas suffisant , il se réaccorde corps et esprit et il se réaccorde aussi avec son environnement social .
On peut dire que par la pratique de l'art raisonné du jardinage ,de l'échange , graines, informations , recettes etc , le lopin de terre cultivé devient ,outre son rôle de médiation , un " espace transitionnel “ .par lequel le psycho traumatisé retisse les fils de son être et réoccupe l'espace social perdu .
Si les jardins thérapeutiques , jardins de soins , sont une réalité en France , cette pratique , répandue dans les pays saxons et nordiques ne l' est pas en France dans cette indication , tout comme les fermes thérapeutiques .
Cette liste très fourre- tout est bien sûr non limitative; chaque thérapeute, a ses préférences chaque patient a ses désirs :
Aucune de ces activités ne fait thérapie mais chacune est une aide à la prise en charge
, parfois une de ces activités peut devenir celle qui aide à sortir le patient du cortège morbide de l' Espt. ou aide à en supporter les séquelles .
L 'EXERCICE PHYSIQUE QUOTIDIEN parait être la base nécessaire et indispensable pour qui le peut physiquement .
il suffit que le patient puisse d’abord désirer puis accéder et pratiquer :
le mouvement du corps , le mime de la vie , vont réentrainer les mouvements de l'âme et l’esprit .
et la victime pourra quitter l'alexithymie qui le fige : Elle est un marqueur de la gravité de l'ESPT .
Cependant si la palette des thérapies conventionnelles et complémentaires est fournie , les résultats à long terme apparaissent en réalité bien décevants devant la fréquence et l'importance des sequelles .
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pour comprendre comment le trauma déborde l'esprit pour s'inscrire dans toute la corporalité on cite à nouveau van der Blok:
" Quand un événement déborde notre aptitude à faire face, notre psychisme se fige. Les mécanismes d'adaptation biologique et psychologique, perturbés ne réussissent pas à intégrer l'expérience. Des bribes de sensations, d'émotions sont «dissociées»: elles restent «coincées» dans les régions inférieures du cerveau qu'on appelle le système limbique, loin des régions du cortex frontal où s'élabore, grâce au langage et aux symboles, notre «discours autobiographique». Quand ces bribes sensorielles reviennent en mémoire, ce n'est pas sous la forme de souvenirs ordinaires mais d'intenses réactions émotionnelles. La souffrance, toujours prête à surgir, a donc été littéralement «encapsulée» dans des strates profondes de notre cerveau, hors d'atteinte de l'effort intellectuel ou de l'expression verbale."
les pratiques corporelles peuvent aider à désencapsuler l'esprit figé .
Leur but commun n'est pas uniquement l'apaisement mais la projection vers une réintegration personnelle , sociale : une reconstruction .
l’imagerie telles le PET SCAN l'IRMF , la TEP etc permettent de repérer les zones cérebrales impliquées dans ce blocage qui résulte du double processus de conditionnement de peur et de son extinction normale :
ce défaut d’extinction permettant ainsi à l ESPT de s’installer :
" L'évocation du souvenir traumatique- ou de la somme des épisodes traumatiques - déclenche deux réactions simultanées: la région de l'amygdale, siège de la détection du danger, s'active, tandis que le cortex frontal, et particulièrement l'aire de Broca, siège de la parole, «s'éteint». La réactivation du souvenir est donc vécue très intensément, mais sans paroles.mais souvent avec les désordres neuro physiologiques maintenant bien décrits ..
le Silence est une des caractéristiques de ces traumatisés qui semblent avoir perdu la faculté de verbaliser .Il peut etre camouflé par un Verbalisme qui masque l'incapacité du sujet à traiter correctement les éléments du trauma initial , noyé dans les désordres neuro végétatifs et mentaux caractéristique de cet etat .On peut voir aussi un hyperactivisme non structuré ou une sorte d'état catatonique signant le repli post traumatique.
“Accéder utilement au trauma suppose de trouver le moyen de calmer la réaction de panique pour pouvoir entrer en communication avec le cerveau émotionnel. et si l'anxiolyse chimique va certes " tranquilliser" elle va aggraver aussi cette perte de communication alors qu'un complément par des techniques corporelles va agir sur l'excitabilité du tronc cérébral. Cette région archaïque appelée aussi cerveau reptilien joue un rôle capital dans nos réflexes de survie. Quand elle est perturbée par un stress répété ou par un traumatisme, elle se dérègle et se met à «tirer la sonnette d'alarme» à tout propos. Nous n'en avons pas encore la preuve formelle, mais nous pensons que l'apaisement du cerveau reptilien est nécessaire pour que le lobe frontal puisse entrer en scène: alors seulement le vécu traumatique peut être élaboré grâce aux capacités symboliques du cortex supérieur, pour devenir un «récit» assimilable par le psychisme."
parmi les therapies corporelles à privilégier ;
/ l'exercice physique quotidien :marche , fitness etc
/ la Danse en particulier le Tango par le rétablissement de l'accord et du rythme avec autrui .
/ le Théatre par la gestuelle ,la socialisation par le jeu combiné avec les autres acteurs et le rapport avec le public .
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/le gi-kong et le tai chi tout comme le yoga bien sûr
/ la méditation
/ l'hortithérapie citée plus haut serait aussi un bon programme
Pour en revenir à cette mécanique répétitive ,La neuro imagerie actuelle permet de préciser un peu ce « circuit « qu’on pourrait appeler celui de la peur ( LeDoux ) : son conditionnement , et la nécessité de son extinction ce qui explicite mieux la notion de traumatisme .
schématiquement on retient plusieurs structures principales sans oublier le rôle essentiel de leur connectivité
- le Lobe préfrontal ‘ L’expansion récente du cortex préfrontal, en conjonction avec les capacités plastiques et associatives accrues du néocortex, semble être à l’origine de bien des capacités perceptives et cognitives typiquement humaines.’
- le cortex cingulaire anterieur avec ses fonctions cognitives et émotionnelles , ses relations avec l'insula , l'hippocampe joue un rôle important que nous verrons plus bas .
-l’amygdale limbique , située dans la partie antérieur du lobe médio temporal : constituées de plusieurs noyaux , elle reçoit ainsi des informations des aires sensorielles corticales : zone d'émotions ,
* elle est connectée à l’hippocampe : mémorisation
* à l’hypothalamus chef d’orchestre par l'hypophyse des hormones du stress - le cortisol et catecholamines dont la noradrenaline -
l'l'Amygdale limbique,est impliquée dans l’apprentissage de la peur et sa consolidation (conditionnement ) ainsi que dans les réactions récurrentes aux sources de stress: elle est donc dans cette situation en état d’hyperactivité ce qui explique les phénomènes d’hypervigilance avec sursauts , les flashes récurrents , les souvenirs intrusifs ; les manifestations somatiques de la peur-
-l’hippocampe , structure sous corticale des lobes temporaux est connue pour etre impliqué de façon majeure dans les mécanismes de mémorisation Il permet le transfert des informations autobiographiques et sémantiques de la mémoire à court terme vers la mémoire à long terme
Il serait aussi impliquée dans la perception de l’estime de soi .
Il posséde des récepteurs aux gluco corticoides dont la diminution de sensibilité est corrélée à la durée du traumatisme .
les etudes pratiquées dans l’ ESPT montre :
/ une augmentation d'activité de l'amygdale ,
/une diminution de volume de l’hippocampe .
on conçoit donc leur rôle dans la surcharge émotionnelle , les difficultés de mémoire immédiate , de souvenirs , de leur évocation et partant des difficultés cognitives et comportementales dans les ESPT
-le cortex cingulaire antérieur , structure enveloppant le corps calleux , pont entre les deux hémisphères cérebraux cette structure possède plusieurs régions d’action differente d’où la complexité d’analyse de son action générale mais globalement le CCA est réputé responsable - de concert avec l’Hippocampe - de l’extinction du conditionnement ( apprentissage ) de la peur et plus généralement de centre régulateur des émotions .
-le Thalamus joue normalement le rôle de Hub sensitivo émotionnel régulant normalement le flux d'informations et les réponses à y donner et bien sûr içi ce rôle est perturbé .
Ce qui permet de replacer içi le rôle des divers neuromédiateurs noradrenaline , sérotonine , dopamine , dans ce schèma pour avoir une vue globale du problème sur le plan neuroanatomobiologique , au lieu de parcelliser l‘ ESPT en fonction des altérations observées de telles ou telles aires et de leurs connexions :
dans cette perspective , le traumatisme deviendrait de fait un état permanent de conditionnement de peur qui bloque la mise en route du processus d’extinction de celle çi.
l’évitement apparait ( Corbo ) comme déterminant du processus de consolidation du conditionnement (apprentissage ) de peur car il ralentit le mécanisme d’extinction de celle çi
car en évitant tout ce qui peut évoquer le traumatisme , les personnes atteintes ne peuvent intégrer de nouveaux apprentissages par rapport à celui çi .
il s'agit de Déni et non d' Oubli qui lui est réparateur
il a pour conséquence le retrait , l' isolement affectif , social ,sensoriel rapprochant de certaines formes d’alexithymie et certains troubles du spectre autistique ,avec la notion supplémentaire d’un véritable enfermement sans redemption d’où culpabilité et honte accrues : enfermement souvent mutique .
ET L' HYPNOSE MÉDICALE DANS CE SCHEMA ?
l' Hypnose donne, une capacité de" reprocessing " sur les processus d’apprentissage /conditionnement de la peur et de son extinction.
Du point de vue neuroanatomo physiologique ,elle faciliterait le déplacement - et non l'oubli - du souvenir anxiogène hors de la zone limbique des émotions d'où la neutralisation de son caractére incapacitant .
Elle jouerait un rôle dans l"adaptation du reseau neurocognitif ; Pour Dézsö Nemeth ,Hungarian academy of science , l'hypnose affaiblit les connexions fonctionnelles du cortex frontal aux zones sous corticales. Elle en réduit ainsi la fonction cognitive de contrôle donc permet les possibilités de nouveaux apprentissages pouvant se substituer içi à l'habitus morbide .
.Elle apparait au minimum complémentaire à toute chimiotherapie ou autres psychothérapies comportementales d'où son intéret de la coupler :
/ à la TCC
/ à des techniques corporelles déja citées dont l'expression théatrale , la danse , musique , sports et gymnastique etc veritable verbalisation par le jeu du corps - contact qui par feed back rééquilibre l'esprit .
ce sont les techniques du body/mind : le mouvement-par hypnose /expression corporelle - est la clé
Leur Interet ?
on poursuit avec Van Der Klok
" Ainsi pourra se mettre en place des mécanismes de rééquilibration des zones cérebrales endommagées" car il ne faut pas oublier que le cerveau est un organe d'action: il est câblé pour mettre le corps en mouvement (que ce soit pour fuir le danger ou pour le combattre) à la moindre alerte. Si les circonstances sont de nature à empêcher l'action comme dans les situations traumatiques , l'énergie est déviée de l'impossible décharge musculaire vers une réaction neuroendocrine qui sera vécue comme anxiété, dépression ou mal-être. Avec la répétition du stress ou du trauma, cette réaction tend à devenir conditionnée en termes pavloviens. Il faut donc donner au corps la possibilité de rejouer la scène, cette fois dans un rôle actif. c'est seulement en vivant dans son corps une expérience qui contredit le sentiment d'impuissance associé au trauma qu'on peut réussir à le surmonter "
on ne peut donner justification plus éclatante de la nécessité de compléter l'hypnose par le jeu de l'expression corporelle :
/ d'une part " réveiller" par l'hypnose les zones devenues muettes, ‘ éteindre ‘ les zones hyperactives " déplacer “ les mémoires traumatiques dérangeantes .
Pour cela le thérapeute a une a une large gamme de techniques : on retient içi la métaphore et le jeu
.-Dans la métaphore "vécue " en état de transe ( qui n'est pas la transe chamanique ..) il utilise - par imitation puis imagination créatrice- le synopsis proposé pour en tirer son propre scénario : de la déconstruction de l’image traumatisante à la reconstruction d’une solution possible qui va l’amener à trouver une dynamique de vie , libéré de l’enfermement pathogène.
- dans le jeu, imaginé en état de transe , vécu en travail post hypnotique , le sujet va soit refaire un parcours libéré des embûches - soit à partir d’un game play - il est l'avatar - magique et bienveillant au sens originel , Indou ,du terme - qui permet de retrouver dans l'accomplissement du jeu l’estime et la confiance en soi capable d' installer ainsi une situation qui se superpose au schéma initial négatif Il passe ainsi de la bérézina àt une situation de réussite : l’échec est dépassé .
d'autre part le jeu permet- outre de retrouver la maitrise et l'estime de soi., le contrôle de son esprit - de renouer avec l' Autre perçu désormais comme “non -dérangeant “et donc le patient se resocialise .( cf hortithérapie supra )
c'est par ce double mécanisme :
- élargissement du champ de perception , réappropriation des émotions
- jeu du corps qui ainsi “ exsude “ la souffrance, libère l'esprit et reconnecte au réel
qu'on aura le plus de chances à surmonter ce processus pathogène
et le patient perd cette dénomination : Il mute d'OBJET ( de soins ) à la dynamique de SUJET (de sa vie )
'apaiser ne suffit pas : au delà de la cicatrisation , il est nécessaire de créer " l'après ESPT "
Quid des ENTRETIENS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES que van der Block a pratiqué si longtemps sans succès sur les victimes des diverses guerres américaines ?
il répond lui même
." On a d'autre outils que les médicaments, que les classiques entretiens censés amener les sujets, par la verbalisation de leur expérience, à mettre de l'ordre dans leur enfer émotionnel. Ces entretiens provoquaient souvent des ravages: le corps entier réagissait comme s'il était de nouveau en danger de mort aggravant le traumatisme initial et l' inexpressivité de celui-çi "
on rejoint là l'opinion d'un des meilleurs spécialistes de ces états de stress post traumatique le professeur louis Crocq , neurologue militaire, lui aussi réservé sur ce sujet ,
car si le soutien est nécessaire tant sur le plan initial que dans le suivi : la famille , l'environnement social , la pleine reconnaissance - et les diverses formes de réparation qu'elle implique - du trauma subi sont des éléments de pronostic importants .
et pour dire clairement les choses
les entretiens psychothérapeutiques peuvent etre non seulement inutiles et donc à minima une perte de temps mais parfois ils peuvent renforcer la réentrance , la remémoration pathogène par la seule verbalisation isolée :
l'abréaction hypothétique ( résurgence émotionnelle ) de ces ESPT suivie ou non par une catharsis ( purge émotionnelle ) plus ou moins virtuelle ou source de réentrances automatiques est fort loin du travail hypnotique où le travail - accompagné par l'hypnothérapeute ,se fait par le replacement dans la sphère visible , consciente, des mémoires traumatiques de la sphère subconsciente , invisible. Ces éléments sont revisités et réarrangés par le sujet lui même dans un contexte qu'il va choisir de travailler , recadrer , ramener à des proportions qui lui permettront dans un deuxième temps de se reconstruire dans une dynamique positive , de retrouver donc l'indispensable capacité de rebond avec ou sans les debris désormais inoffensifs de ces enchainements toxiques , briques ou pas de cette reconstruction / mutation sous la vigilance neutre de l'hypnothérapeute qui à aucun moment ne dirige mais est seulement le pont du travail du patient .
il y a pas mal de progrès à faire d'autant que ce travail replace l'hypnose dans une transdisciplinarité nécessaire et une redécouverte - bien après Grodeck - de l'harmonie du travail corps/ esprit ....
et là sans doute on ne peut oublier la MEDITATION mais l’experience dans ce trouble en montre la difficulté d’apprentissage et de pratique : en seconde intention la pratique en est plus aisée et peut rendre alors de grands services .
la Méditation comme l’Hypnose dissocie " l’espace/temps actuel " du le sujet pour le déplacer dans un autre état , un autre espace où il se libère de ses réitérations ; comme sont déplacées les mémoires traumatisantes hors du système limbique dans des aires corticales où elles sont neutralisées .
on pourrait avancer que :
l’hypnose délie , porte et focalise , la méditation , délie, élargit et dérive .
tout ceci demande bien sûr a etre affiné par de nouvelles études
Van der klock donne une place importante à l' EMDR
mais ‘l'eveil ‘ du sujet passe par de multiples voies .....
un rappel :
EMDR égale Eye Movement Desensitization and Reprocessing, soit « désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires ».
sa spècificité est l'utilisation de la double stimulation (dual attention stimulation). Tandis que le sujet est replongé dans ses émotions stressantes, sur lequel il se fixe , se " fascine " ,le thérapeute interrompt périodiquement cette plongée pour provoquer une stimulation sensorielle : déplacer rapidement ses doigts, une baguette etc, devant les yeux du sujet qui doit alors les suivre,
par touchers répétés aussi .
c'est le le schéma primitif de francine Shapiro- et accessoirement une vieille méthode empirique de désorganisation de l'espace /temps actuel par le double lien que constitue en fait le fait de fixer et distraire -qui amènerait à dissoudre l'image traumatisante
.
certains extrapolent - sans certitudes - que le mouvement plus ou moins rythmique- ou désordonné - des deux yeux serait équivalent à celui qui a lieu spontanément dans la phase de sommeil dite REM,( rapid eye movement ) un moment sans doute privilégié du Réve .
Cette stimulation s'imagerait dans les aires cérebrales limbiques
il y aurait une reprogrammation de la mémoire, autobiographique explicite mais dépourvue des éléments agressifs
L' EMDR - validée par l'OMS - parait plus un mix de PNL , TCC et de techniques d' HYPNOSE qu'une thérapeutique "pure " "
C'est en fait une vieille methode de fascination /Confusion que les hypnothérapeutes pratiquent de puis longtemps en associant - ou pas - un toucher quelconque
-
LA NOTION LA PLUS IMPORTANTE :
la prise en charge des ESPT est difficile ,elle est longue , peut s'étaler sur plusieurs mois voire années avec un taux important d'echecs et de récidives .
ne pas croire que quelques séances , de n'importe quelle methode , va dissoudre " magiquement " ou conventionnellement ce psychotraumatisme .
Cette prise en charge doit etre pluridisciplinaire ,où chaque élément - dont l'hypnose médicale l 'emdr , - doit trouver sa place dans la chaine thérapeutique .
l' ESPT induit des changements psycho-comportementaux durables ( croissance post traumatique de Rogers )
qu'il' appartient donc de rendre supportable pour la vie quotidienne personnelle et sociale
Alors que peut - on espérer de l'hypnose médicale dans l' ESPT?
- un intéret certain dans la phase constituée, en regrettant de ne pas plus souvent pouvoir l'utiliser - non lors de l"épisode intial : c'est le moment privilégié des CUMP lors des catastrophes et tueries de masse - mais lors de la phase de latence ce qui éviterait la mise en route de mécanismes de " mémoires enchainées " qui ensuite s'auto entretiennent .
- son rôle bénéfique pour peu que le sujet s’y prète :
*dans la reconnaissance et la liquidation des éléments toxiques (mémoires traumatiques et ses comorbidités )
*à la création de nouveaux apprentissages nécessaires à la reconstitution du patient .
mais aussi sa non - pertinence comme Seule Thérapeutique , d'où le rappel de :
-la necessaire complémentarité d'autres approches psychothérapeutiques - dont les TCC au premier plan médicamenteusement assistées ou pas - couplées avec les techniques d'expression corporelle , véritable verbalisation liberatrice par le jeu du corps .
En rappelant :
1.-l'interet certes de l' EMDR
2- l’interet aussi de la Méditation,
Mais seulement dans un second ou tiers temps , une fois le processus de recombinaison consolidé , si la structure mentale le permet , si le patient est suffisamment observant , ce qui est loin d'etre toujours le cas .
Beaucoup a été ecrit sur les bases neuroscientifiques de cette pratique millénaire ;
Un rappel succinct sur le rôle de Francisco Varela et Davidson dans l'etude de la pleine conscience , celui du moine scientifique Mattieu Ricard dans les etudes expérimentales en Irm f et neuro stimulation , celui de john Kabat-Zinn dans l'utilisation de la méditation contre le stress pathologique ( MBSR) et de ses éléves dans las dépression ( MBCT ) sans oublier le français LUTZ dans la cartographies des zones connectées concernées recouvrant un espace de travail neuronal où se place le facteur essentiel ; la plasticité cerebrale permettant de nouvelles connexions .
Pour resumer , on sait désormais le rôle renforçant de la méditation - de pleine conscience , contemplative , croyante , - dans l'immunité avec réduction des phénoménes inflammatoires , surtout son rôle dans la neuroplasticité cerebrale et donc une amélioration cognitivo comportementale avec reduction du stress, de la dépression et des autres manifestations morbides qu'on retrouve dans l' ESPT .
La difficulté étant une pratique efficace ,plus difficile à réaliser que ce qu'annonce le buzz commercial , particulièrement dans les troubles de l' ESPT .
Sans oublier, que ,comme dans l' Hypnose , il existe un taux non négligeable de non-réponse et/ ou de non tolérance
3- enfin l'intêrèt de connaitre l'ensemble des repercussions administratives ,juridiques , assurantielles , sociales ainsi que la réalité d'un environnement affectif autour du sujet en insistant sur la nécessaire reconnaissance du préjudice subi . Tout ceci est un préalable indispensable à la reconquéte de l'estime de soi, élément essentiel de la reconstruction de l'individu .
En conclusion les pistes de travail ne manquent pas - et si l'hypnose est une modalité de prise en charge , elle n'en est qu'une parmi tant d'autres. Elle doit prendre sa place au cours d'un traitement par TTC, médicamenteuse assisté ou pas .
Reste donc à déterminer au cas par cas la stratégie la plus adéquate ,à moduler en fonction de l'évolution souvent peu prévisible
Cette stratégie est multiple et non unique . Elle combine plusieurs des approches décrites .
Les TCC médicamenteusement aidés ou pas paraissent actuellement l'axe principal . Souvent une ou plusieurs des approches complémentaires décrites seront utiles , dont l'Hypnose médicale pour dénouer un " noeud " réfractaire . Aucune ne se suffit .
Cette stratégie doit s'adapter aux attentes , possibilités , désirs de la victime qui doit rester au coeur du projet thérapeutique car c'est la victime qui in fine est le créateur de la nouvelle dynamique et donc de la nouvelle vie, en sachant qu'aucun résultat ne peut être considéré comme définitivement acquis .
.
Le parcours thérapeutique n'est jamais simple et diverses séquelles somatopsychiques restent permanentes ,la restitutio ad integrum est l'exception chez l'adulte .
L''éventualité à moyen et long terme de complications organiques et psychiques lourdes doit être prise en compte :
la fréquence à long terme d'affections cardiovasculaires et de cancers commence à être documenté .
Pas plus que l'ESPT , la prise en charge est loin d'être un long fleuve tranquille .
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NewSociety Publishers CDN
MOTS CLES
Hypnose ,Emdr , Espt , ptsd , attachement , alexithymie , resilience expression corporelle ,maladie sociale ,psycho traumatologie , Tcc
neurobiologie cerebrale , circuit de la peur , évitement estime de soi, honte , retrait , silence , enfermement , culpabilité, hypervigilance , memoire , attention (troubles ) dissociation , métaphore , jeu , méditation hortitherapie , st Westlund Brunet
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Alain Lemoyne de Vernon
Docteur en médecine
06000 Nice
devernon06@gmail.com
relu et corrigé juin 2016