au loin la guérison ?
le syndrome de fatigue chronique , la fibromyalgie et sans trop de surprises bien que rarement mentionné dans ce cadre , l'etat de stress post tramatique, sont des entités validéees par l' OMS mais perçues de façon pour le moins contrastée par le corps medical
au pire le scepticisme domine
au mieux - et faute de mieux - ces etats sont classés dans le fourre tout médical des " symprtômes fonctionnels ", par definition subjectifs et donc suspects - notion qui cache mal l'ignorance des medecins et leur désir de s'en debarasser au moindre effort.
les Medecins- dignes heritiers de Linné - n'aiment guère ce qui n'entre pas dans une classification nosographique bien etablie ;
Cependant à la lueur de connaissances nouvelles dans l'imagerie cérebrale , de la biologie moleculaire , de l'immunité etc dans la comprehension des mecanismes de la douleur et du sommeil , donc par une attention plus soutenue au bruit de fonds des progres de la bio- neuro -immuno -endocrinologie ,de la génétique aussi , peu à peu se constitue un substrat de connaissances qui donne de la consistance à ces etats, sinon du prurit aux sceptiques ....
l'interet médical commence à s'eveiller et c'est tant mieux pour les malades :
à la fois désespéres par la recurrence et la chronicité de leur etat
à la fois désespéres par l'incomprehension -sinon la désinvolture - des médecins à leur egard :
cependant un support neurobiologique semble etre constant : état inflammatoire préexistant d’origine virale ou autre comme en témoigne l’élévation du taux de certaines cytokines lors des premiers mois de l’atteinte générale .
iI est vrai que confrontés à des dossiers dont l'epaisseur et la technicité sont inversement proportionnelles à la minceur des certitudes dégagées , beaucoup de medecins ont tendance à baisser les bras d'autant qu'ils se heurtent -comme les patients - à l'inconstance des multiples médications proposées , conventionnelles ou pas.
On ne va pas refaire une description fine de ces états : il existe de bons sites dédiés dont les associations de porteurs de pathologies .
A) LE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE ou SFC
Décrit par l'O.M.S. comme une maladie neurologique grave, il est inscrit notamment aux Etats-Unis sur la liste des « maladies infectieuses nouvelles, récurrentes et résistantes aux médicaments », avec, entre autres, le paludisme et la tuberculose.
Ses symptômes protéiformes prétent confusion avec ceux d'autres maladies , mieux codéifiées.
Il s'agit avant tout d'un diagnostic d'exclusion dans le temps , en prenant bien soin d'en définir la depression - très souvent induite - comme seconde et non première , fait capital .
le tableau très généralement reproduit est à peu près celui çi :
"Persistance d'un épuisement continu sévère inexpliqué, ou rechutes depuis plus de 6 mois, non soulagé par le repos, , entraînant la réduction voire l'abandon de toutes les activités, épuisement souvent augmenté dans un premier temps par les exercices physiques prescrits. et surtout absence de cause identifiée à cette fatigue anormale " même si on peut retrouver des traits anterieurs génetiques surexprimés par des facteurs d'environnement
mais ce dernier fait reste encore à prouver.
Plusieurs des symptômes suivants accompagnent la fatigue - sans l' avoir précédée - et doivent être présents de façon persistante , on l'a déja dit, depuis au moins 6 mois :
la liste habituelle est celle qu'on trouve sur tous les sites :
---- Asthénie sévère évoluant depuis plus de 6 mois. L'épuisement est permanent et perturbe toutes les activités (loisirs, professionnelles, sociales) .
---- Aucune étiologie déterminante
---au moins 4 des symptômes suivants doivent être associés :
---- Trouble de la mémorisation à court terme et/ou de la concentration ++
--- troubles respiratoires ++ de la plus simple difficulté respiratoire à la dyspnée plus ou moins asphyxiques
t
---- Myalgies ++
---- Polyarthralgies sans oedème ni rougeur ++
---- Céphalées inhabituelles (type et/ou intensité)
---- Pas de récupération nocturne ++
---- Malaises d'effort d'intensité et de durée variables ++.
D'autres symptômes sont assez couramment rencontrés (20 à 50% des cas ) :
---- colon et vessie irritables ++.
---- Intolérance à l'alcool++
---- Sueurs nocturnes +
---- sensation de gonflement, ballonnement
---- Sécheresse des yeux et/ou de la bouche
---- Palpitations ++
---- Douleur des oreilles, des mâchoires (ATM)
---- Toux chronique
---- Précordialgies.++
---- polyalgies et raideurs articulaires++
---- Dépression,secondaire irritabilité, anxiété,++
--- etats de panique et phobies sociales + +
---- cenesthésies non systèmatiséees .
---- Amaigrissement.
On voit que la symptomatologie est riche et nécessite un bilan clinique approfondi amenant le cas échéant à des examens complémentaires qu'il faut savoir ne pas multiplier .
B) LA FIBROMYALGIE
ou SPID ou Encéphalomyélite myalgique
LE début est cependant différent cliniquement mais la fatigue chronique est associée
mais tout comme dans le SFC
la grand majorité des patients présentent des troubles du sommeil.
L'enregistrement polysomnographique montre une diminution nette des phases de sommeil profond avec
de nombreux micro-réveils nocturnes.
la symptomatologie est bien resumée par les critères de L'American College of Rhumatology qui datent de 1990
1) douleur diffuse : douleur du c0)ôté droit et du côté gauche du corps, en dessous et au-dessus de la taille et douleur du squelette axial (rachis, paroi thoracique antérieure)
--- Douleurs chroniques évoluant depuis plus de 3 mois
--- Douleur à la palpation digitale de 11 à 18 points suivants :
€ sous occipitaux
€ rachis cervical inférieur (espaces intertransversaires C5 - C7)
€ bord supérieur du trapèze
€ jonction chondrocostale des deuxièmes côtes
€ insertion du sus-épineux au niveau du bord interne de l'épine de l'omoplate
€ épicondyle
€ grand trochanter
€ quadrant supéro-externe de la fesse
€ en-dessous de l'interligne interne du genou (patte d'oie)
La pression doit s'exercer avec une pression théorique de 4 kg, ce qui en pratique correspond à une palpation qui permet de blanchir l'ongle.
La présence d'autres points douloureux est possible.
2) : signes associés majeurs quasi constants
--- raideur matinale ++
--- troubles du sommeil ++
--- fatigue générale ++
--- fatigabilité musculaire ++
3) autres signes associés
--- Paresthésie des extrémités
--- Sensation subjective de gonflement des extrémités +
--- colon irritable (50 à 80 % des cas) ++
--- Céphalées de tension ou migraines
--- Troubles anxio-dépressifs ou antécédents dépressifs ++
--- Troubles uro-gynécologiques (mictions impérieuses, dysménorrhée, dyspareunie 50 à 80% ) ++
--- Syndrome sec (15 à 30%)
--- Syndrome de Raynaud
--- Troubles auditifs, visuels, vestibulaires
--- Troubles cognitifs (difficultés de mémoire et de concentration) ++
--- Douleurs régionales atypiques (thoraciques, pelviennes)
--- Palpitations, prurit chronique, impatiences et crampes dans les membres inférieurs
--- Dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire
-vessie irritable avec urgenturie
-dysfonction érectile .
Au total la même variabilité des symptômes que dans le SFC
avec une histoire de douleurs recurrentes et diffuses mais avec l'existence de points douloureux précis à l'examen clinique :
. Ce sont les critères ACR
c) E S PT
etat de stress post traumatique
Entité égalment reconnue - mais à part - par l'OMS
constitutée secondairement à la phase de stress malgré ou en dépit d'un
débriefing/defusing
voici la triade classique de ce " traumatisme invisible "
- flashes back intrusifs répétitifs ++
-hyperactivité neuro- vegetative ( sursauts , hypervigilance surtout ,le patient vit" aux aguets " , ++
-conduite d'évitement avc son cortège de phobies sociales ++
et troubles cenesthésiques divers et variés touchant plus ou moins tous les organes
et on peut dire - au moins pour ceux qui ont l habitude d'observer -
que l'histoire naturelle de l'evolution de ce " handicap invisible " va plus ou moins se rapprocher des etats précedents avec quelques carartéristiques dûes aux seisme intial , c'est à dire la prévalence des symptômes psychiques sur les symptomes physiques en particulier un deficit cognitvo-comportemental plus marqué sans que soient absents - pour l'observateur attentif - les autres troubles physiques visceraux -aussi présents mais masqués par la préeminence du psychique -qu'on retrouve dans le SFC et la FM outre bien sûr les troubles du sommeil souvent similaires .
Aucune etude serieuse ne peut actuellement affirmer - sans risquer d'etre contredite - que dans cet etat , la depression , la tendance suicidaires antecedentes soient plus marquées que dans la population courante à moins de tous nous considérer comme depressifs et suicidaires .....
HYPOTHESES CAUSALES du SFC et de la FM
les decouvertes les plus recentes sont dues aux avancées de l' imagerie médicale ( pet scan , irm F ) , à la connaissance plus fine des mécanismes de la douleurs , des neuro modulateurs ,des enkephalines reponses et des perturbations hormonales .
un résumé recent de EULAR Amsterdam 2006 donne le ton :
" les syndromes fibromyalgiques- sont désormais considérés comme une maladie neurophysiologique baséee sur le fait que le phénomène central de cette entité est la « sensibilisation centrale ».
le Pr Robert Bennett (Un. Portland, Oregon, USA) rappele que la sensibilisation centrale passe par l'amplification des impulsions sensorielles secondaires au sein de la corde spinale.(Moelle Epinière ) Pour l'expliquer", il faut savoir que cette amplification résulte de la stimulation de neurones de type C non myélinisés par des influx nociceptifs répétés. Ce phénomène a été décrit pour la première fois par Mendell et Wall en 1965 sous le terme de « wind-up ». On sait par ailleurs que les patients souffrant d'un syndrome fibromyalgique l'expriment autant au niveau musculaire que cutané.
Les études en résonance magnétique fonctionnelle (RMNf) ont confirmé chez ces patients une augmentation de l'activation du système limbique et cortical somatosensoriel, et ce, quelle que soit l'intensité du stimulus douloureux et cette activation passe par un nombre plus élevé de zones frontales stimulées et une durée anormalement plus longue que dans le cadre d'un stimulus douloureux à reponse " normale " avec parallélement une chute de perfusion de la zone limbique
. Enfin, sur le plan biochimique, le wind-up dépend de l'activation des récepteurs au NMDA (N-methyl D-aspartate) par le glutamate et la substance P.
C'est donc en toute logique qu'on peut imaginer que les médicaments qui modulent la sécrétion de ces deux neurotransmetteurs ou bloquent les récepteurs au NMDA pourraient être bénéfiques. Ce que l'on sait dès à présent, c'est que la plupart des anti-épileptiques qui agissent sur les canaux calciques voltage-dépendants alpha2-delta et sont connus pour inhiber la sécrétion du glutamate et de la substance P, diminuent la douleur chronique dans les syndromes fibromyalgiques. De la même manière, les bloqueurs du récepteur au NMDA (kétamine, dextrométorphan) ont montré leur efficacité dans cette indication
Mais d'autres mécanismes sont impliqués. Ainsi, l'excitabilité de la corne dorsale est également influencée, tant positivement que négativement, par les influx descendants. Or, on connaît l'implication des influx centraux sur l'expérimentation sensorielle et émotionnelle de la douleur, et on sait que cette activité est modulée par la sérotonine et la noradrénaline. C'est dire l'intérêt des molécules qui modulent ces neurotransmetteurs dans le contrôle de la douleur. Pour ce qui concerne les syndromes fibromyalgiques, la double inhibition de la recapture de la sérotonine/noradrénaline (ISRSN) a montré un avantage sur l'inhibition simple de la recapture de la sérotonine (ISRS).
Il est du reste à noter que les patients souffrant de syndrome fibromyalgique ont une comorbidité spécifique : lombalgies, syndrome du côlon irritable, céphalées, vessie irritable , dysfonction érectile etc toutes manifestations qui répondent également fort bien aux mêmes antidépresseurs.
- Ce qui n'empêche nullement une approche psychologique et comportementale de la maladie. Ces dernières approches étant indispensables et même parfois suffisantes -, ont souligné les autres experts présents (Ernest Choy, rhumatologue au King's College de Londres et Richard Morriss, psychiatre à l'université de Nottingham)."
On peut ajouter à ce condensé fort savant que l'axe hypothalamo hypophysaire est concerné puisque dans cette entité on trouve un niveau de cortisol basal modérement plus élevé contrastant avec l'absence de pic de secretion cortisolémique habituellment trouvé en reponse à un stimulus stressant dans la population courante.
Pour résumer on est en presence d'un déraillement cental sur erreur de perception péripherique entrainant de multiples consequences qui se traduisent en fait par des erreurs de message en reponse au facteur declenchant :
Au choc initial , cutaneo -muqueux - squelettique , voire cerebral , d'origine infectieuse traumatique ou autre , répond une mauvaise information qui circule sur les voies ascendantes de la douleur , perturbe en echo les zones régulatrices cerebrales qui en feed back renvoient un message inapproprié donc la perennisation en boucle du phénoméne douloureux - en géneral sous forme d' hyperalgesie ( allodynie ) , de fatigue recurrente , voire des flashs back intrusifs dans le cadre de l' ESPT - et bien sûr s' accompagne des diverses dysfonctions viscerales inopportunes .
Ceci entraine des boucles répétitives , veritables "agrégats " au sens de Janet à partir de l'agrégat originel pathogène généré lors de la la nociperception primitive , san doute favorisées par un terrain qui reste à determiner dans ses composantes gentiques et environnementales.
On voit déja qu à la place de toutes les explications savantes , on peut se batir un petit schéma explicatif et simple mais qui helas n'enlève rien à la difficulté et à la complexité du traitement dont tous les patients savent l'inconstance et les deceptions dans une relation médecin / malade déja difficile dans ce cadre d'où necessité de la pluridisciplinarité
dont on ne retient içi que deux approches souvents negligées au sein des psychotherapies , des analyses et surtout des therapies cognitivo- comportementales ( TCC) complémentaires et fort utiles :
l'hypnose et l'expression corporelle
travail deja ébauché à propos des ESPT sur ce même site
d' après le schema de l' EULA 6 on voit bien que les voies de traitement conventionnelles ou pas se situent
/au niveau peripheriques avec antalgiques , antiinflammatoires , myorelaxants etc
/au niveau central avec ISRS , action semble -t'il la plus probante
/action de retour ave modulateurs de la douleurs voire analgesiqques majeurs
mais les chercheurs n'excluent pas on l'a vu , une approche " psychologique "
et c'est dans cette voie que nous plaçons au premier chef l'hypnose dont le but içi est de permettre au patient à moduler voire à annihiler les influx douloureux tout comme la fatigue du SFC à la façon dont il peut dans l' ESPT lui même gerer lles consequences du stress , sinon les annihiler en les transformant
l'hypnose joue içi le rôle de contre -dissociation créative contre la dissociation - subie du stresss générant le mauvais "coping " face au SFC , face à la FM, et face à l' ESPT.
en clair , de façon globale elle permet au sujet de remettre sur rail la mécanique complexe de son système de défense.
on ne va pas bien sûr refaire içi l'histoire et le mécanisme de l'hypnose mais essayer de degager quelques axes de travail
comment faire ?
- ne pas se priver surtout de l'apport de la pharmacopée habituelle- conventionnelle ou pas - si elle est efficace -
- peut etre essayer d' effacer ou modifier le trauma initial tel qu'il est perçu , ressenti soit modifier les perceptions et donc les conduites de reponse en passant du pathogène au " normal " .
quelques explications cependant :
Par analogie avec l' ESPT qui leur est lié , le trauma initial ou la cause x se sont transformés en un agregat allogéne - au lieu de se diluer et de disparaitre spontanéement en peu de jours comme à l'habituel lorsque les mecanismes de defense jouent leur rôle régulateur
cet agregat allogéne est mal toléré par l'organisme qui envoie toutes sortes de mauvaises reponses à l'organe regulateur cerebral qui en rerour on l'a vu , donnera des reponses erronées responsable de la la fatigue, de l'hyperalgesie qui par boucle s'auto entretiendront avec le cortége de reponses viscerales inappropriées
on est frappé par l'analogie entre cet automatisme biologique et l'automatisme mental defini par Janet , ce qui montre bien l'unité psycho biologique de ces etats dans lesquels il semble légitime de mettreaussi l' ESPT
Il faut donc casser ce cercle vicieux et retablir un circuit vertueux.
on utilise principalement
-les mecanismes de distorsion temporo spatiale pour liquider la boucle pathogène secondaire
- eventuellement si les avancées sont suffisamment bonnes , les techniques d'amnésie anterograde pour supprimer l'agregat primitif pathogéne mais ce n'est pas toujours possible , l'essentiel etant de modifier en positives les sensations jusqu'alors négatives
le principe de base etant de faire passer le sujet du temps present - par diverses techniques d'induction , EMDR inclue -à l'espace subconscient où le sujet va se focaliser sur son problème et les voies de sortie .
c'est l' etat dit de " Transe "
Dans cet etat l'esprit va pouvoir chercher et puiser les ressources necessaires à la " dislocation "des mecanismes de defense et de contrôle erronés responsable de son etat à l'etape consciente
en ce sens l'hypnose est bien une contre-dissociation active et creatrice
le mécanisme par lequel le trauma initial ou le facteur x - quels qu'ils soient -deviennet pathogènes nous sont géneralement inconnus mais ce fait n'a que peu d'importance dans la pratique de l'hypnose
il suffit de les considerer comme l'enkystement d'un agregat jouant le rôle d'une " autre mémoire " source de "reminiscences " responsable de la boucle d'erreurs nociceptives
et de même qu'avant defaire sauter une bombe abandonnée dans un champ , il faut désarmorcer l'horlogerie des circuits de declenchement , içi aussi , il faudra desarmorcer le ou les les circuits nociceptifs avant de pulveriser l''agrégat originel pervers....
première metaphore hypnotique .?
on voir donc que lle premier effet recherché est :
-de corriger la boucle nociceptive en jouant sur la modification des perceptions c'est à dire soit sur la fatigue , soit sur l 'hyperesthesie ( allodynie ) soit sur le mecanisme intriqué car beaucoup de fatigues sont douloureuses et beaucoup de douleurs sont epuisantes.
- secondairement si possible éliminer la trace du mecanisme pathogene primitif
ceci nécessite
une etroite collaboration entre praticien et patient
surtout la participation active de ce dernier
/dans le phenomène de la transe c'est à dire de l'etat hypnotique
/par le biais des prescriptions post hypnotiques
car dans l'hypnose tout passe necessairement par la fameuse transe c'est à dire le passage de l'espace temporel douloureux , fatiguant à un espace creatif où le sujet - à l'affut de toutes ses perceptions pourra "mobiliser ses ressources " une fois apprehendés daans ce nouvel etat de conscience les mecanismes nociceptifs qui le sequestrent de l'etat de santé
une fois réalisé ce travail actif fait par le patient - sur le pont - et non la seule suggestion - du therapeute ; à l'aide souvent de métaphores diverses mais dont les principales sont des substitutions de sensations - du désagréable à l'agréable , de l'envahissant à l'insignifiant , de la raideur à la souplesse , de la fatigue à l'activité etc -,il se réalise ainsi de veritables distorsions spatio temporelles des perceptions qu'une fois revenu à l'etat conscient , le sujet - actif et non passif - pourra prolonger
et reconstruire ainsi un nouveau circuit par lesquelles passeront de nouvelles informations annihilant la sensation douloureuse , le sensation de fatigue etc
en somme pour reprendre l'image du déraillement ; avec l'aide du thérapeute , il rétablira le remblais , remettra le tablier , posera les rails , y disposera les rames du train et la locomotive pourra faire repartir le convoi .
on ne va pas decrire toutes les metaphores - essentiellement de distorsion/reconstruction possibles /
c'est tout l' art de l'hypnotherapeute medical comme toute le travail du patient sera de retenir celles qui lui conviennent de se les approprier , de les prolonger eventuellement en auto hypnose et/ou prescription de taches: il se reconstruira ainsi un nouveau schéma qui lui permtettra soit d'attenuer soit de rejoindre un etat de " guerison "
quid de l'agregat originel ?
- soit le plus souvent les conduites de substitution mises en place suffisent mais la liquidation définitive demande de revenir au trauma ou au facteur x initiaux et de l'annihiler
on peut s'aider par exemple d'une technique d' 'exploration antérogradre : retout à l'episode initial en partant de l'etat présent acquis , en refaisant le chemin anterieur et ses embuches - avec bien sûr reprise des substitutions de sensations juqu'au fait premier considéré par exemple soit comme une souche à l'origine du deraillement du train ( metaphore ci dessus ) soit de la bombe abandonnée ( idem )
et là par un travail actif , en phase de transe , le patient va deplacer la souche , desamorcer et pulveriser la bombe , et revenir avevc le nouveau schéma créatif mis en pla ce , ceci accompagné de presription de taches /autohypnose secondaire eventuellement
ceci parait enfantin , mais est plus compliqsué à faire - tant pour le praticen hypnotiseur - que pour le patient
mais dans tous les cas traités , lors d'une nouvelle " agression " quand ces techniques d'hypnose marchent -ce qui depend bien sûr aussi de la receptivité mais surtout du travail actif du patient - il n' a pas été constaté de reprises du cercle vicieux pathogène
On dit que l'hypnose est une therapie brève : ces etats sont longs et il faudra compter un certain nombre de seances avant d'avoir - si elle a lieu car bien des mecanismes psychologiques nous echappent - une amelioration constante et significative avec souvent autohypnose en relais et plusieurs séances de " rappel "
ce travail s'insérera utilement on l'a vu dans le cadre des autres therapies -notamment les therapies cognitivo comportementales ( TCC) comme dans toute pharmacopée conventionnelle ou pas.
ce qui montre bien le cadre pluridisciplinaire de cette prise en charge et la necessité pour le patient de ne pas etre spectateur passif mais acteur creatif de sa " guérison "
EXPRESSION CORPORELLE
ce travail sera aussi utilement complété par des techniques d' Expression corporelle qui permettront au patient non seulement d'exterioriser sa souffrance , mais de la mettre à distance et donc del'apprivoiser en la modelant : il va alors se créer un nouveau morphing , distinct de celui de l'etat souffrant
nous ne nous etendrons pas sur les possibiltés: de la gymnastique rythmique au sol au tai chi. en passant par la marche , le vélo , l'equitation ( contact avec le cheval) et plus banalement le jardinage ( horticulture).. tres utile dans les ESPT mais peu pi pas utilisé en France dans cette indication on a vu plus haut le rôle possible d’un état inlammatoire chronique dans la génése et l’entretien de ces troubles : on comprends dès lors le rôle positif complémentaires de toutes activités physiques adaptées à l’état du patient , car il est bien connu maintenant qu’un exercice physique raisonné complémentaire aux thérapies psycho comportementales limite l’intensité des phénomènes douloureux dans ces pathologies ,
Nous avons privilégié l'art theatral - lorqu'il est possible -et c'est de plus en plus faisable tant il y a de troupes amateurs en ville comme à la campagne - car il est la forme la plus aboutie me semble - t'il où le sujet puisse laisser exprimer son corps dans une gestuelle coordonnée , puiser dans son imaginaire et exprimer toute une gamme de sentiments et de sensations qui vont l'eloigner de sa souffrance tout en lui permettant d'entrer dans une communauté où il pourra liberer ses tensions et se fondre dans la normalité rythmique du groupe
la supposée hystérisation chère à Charcot disparait derrière le Theatralisation qui amène à la Normalisation
Et là nous sommes dans une approche plus globale : nous entrons dans une logique de compensation physique , psychobiologique et sociale qui permet de quitter le cadre etroit -non seulement de la maladie mais aussi celui souvent peu propice de la Medecine - pour rejoindre le cadre global de la Santé.