AIDE MEDICALE INTERNATIONALE :
" Ce que je fais pour vous , si je fais sans vous , je le fais contre vous "
( Nelson Mandela )
l’aide humanitaire internationale est une réalité incontournable à l’heure actuelle . Il suffit de lancer une recherche sur un moteur de recherche pour obtenir un nombre considérable de réponses : définition , statuts , historique , champs d’intervention , impacts , aspects positifs et négatifs etc
/Une definition basique
“ l’aide humanitaire, de manière large, se définit par des opérations d'assistance matérielle et humaine pour venir en aide à des personnes subissant les contrecoups de catastrophes naturelles et de guerre ” - Sylvie Bodineau,( wikipedia )
/QUI SONT LES ACTEURS DE CETTE AIDE INTERNATIONALE ?
en dehors de l’action directe et indirecte des Etats, ( USAID , CROIX ROUGE )
des organisations internationales satellites de l’ONU ( HCR , UNICEF , P.A.M )
de quelques fondations privées de premier plan - aussi puissantes parfois que certains états -(fondation Soros Open Society ,fondation Bill et Melinda Gates , fondation Khalifa bin Zayed Al Nahyan etc ) on retient essentiellement :
* les ONG centrées sur les catastrophes - au moins au début
les plus connues en France sont MSF, MDM, HANDICAP INTERNATIONAL, SECOURS ISLAMIQUE, CARE FRANCE etc
* les ASSOCIATIONS centrées sur l’aide au développement :
les plus nombreuses
Pour ces dernières :
leurs objectifs les plus courants sont : santé éducation agriculture surtout
On peut citer la Chaine de l’Espoir ( santé ) , Electricité sans Frontières ( infrastructure ) Aide et Action ( éducation ) etc
et une myriade d’autres , issues d’initiatives privées d’inspiration caritative et éducative .
Ce sont celles çi , disposant en général de moyens financiers et matériels limités , qui sont le l’objet de cet article :
C'est une reflexion personnelle sur les seules Associations médicales Généralistes Internationales Françaises , avec le Sénégal en toile de fonds :
- parce qu’il concentre beaucoup de ces associations .
- parce que le Sénégal est facile d 'accès
Il est aussi un pays où les associations peuvent circuler et travailler en sécurité , au contraire des pays sahéliens voisins.
De taille modeste ou moyenne ,ces associations sont nées du désir d’un ou plusieurs initiateurs d’apporter une assistance ponctuelle - et limitée dans le temps - à une structure précise ;
POURQUOI L’ AFRIQUE SUBSAHARIENNE EST ELLE PRIVILÉGIÉE ?
- parce que les anciennes possessions françaises de l’ AFRIQUE DE L’OUEST sont restées francophones et il n’y a pas théoriquement le barrage de la langue bien que dans les faits les langues régionales - le wolof surtout au Sénégal -remplacent le français qui n'est plus compris par la majorité de la population
- parce que aussi en dépit des efforts de certains États , Pauvreté et difficulté d’accès aux soins restent préoccupants pour une grande partie de la population surtout dans le " secteur informel " .
depuis l’initiative de Bamako - après les pPlans d’ajustement structurel imposés par les pays du G7 sous le contrôle de la BM et du FMI - le concept dela " santé pour tous " à glissé vers le concept de la
" maladie pour chacun”( Tizio/Flori )
en clair le poids financier a été déplacé en grande partie de l’ Etat vers l’individu et particulièrement vers le secteur informel qui ne bénéficie pas de la protection sociale de l''état hors initiatives privées
.
Au Sénégal ce secteur informel représenterait environ 80% de l'economie - Il est celui où les gens vivent de debrouille , de petits boulots , échappent à tout contrôle , tout impôt .Il représenterait autour de 80% ou plus de la population dans la plupart des domaines d'activités
Il est un secteur très créatif et actif puisque pour le Sénégal , il représenterait au moins 45% du PIB du pays .
Il est très hétérogène :Il y a de belles réussites de structures locales souvent familiale ou villageoise - négoce surtout -
Mais Il manque de leviers financiers , bancaires en particulier pour transformer une activité commerciale ou autre en entreprise pérenne , surtout dans le domaine de la transformation de matières premières , point faible de ce pays qui exporte ses matières premières brutes et importe beaucoup de produits manufacturés .
Par ailleurs une bureaucratie jugée trop lourde et tatillonne, , une pression fiscale trop centrée sur les moyens revenus connus ou estimés ne facilitent pas sa normalisation , d'autant que ces petites structures n'ont pas la capacité d'optimisation fiscale des grandes entreprises.et sont soumises au pouvoir local discrétionnaire , àune corruption rémanente .
le secteur informel est donc celui de la précarité - emploi et ressources financières - et de la pauvreté avec - a coté de belles réussites - une large majorité de gens disposant d' un gagne - pain notoirement sous payé
employé(e)s de maisons, pêcheries, Btp sans oublier l'agriculture :
le paysan souffre des 4 P : précarité pauvreté pénibilité pertes ( Sylvie Brunel )
en résumé le secteur informel cumule un déficit de protection sociale , un déficit de conditions de travail et de rémunération décentes , un déficit d'accès au financement permettant de transformer une microactivité -souvent créé avec des moyens rudimentaires - en véritable entreprise au delà de la simple économie familiale .
Dans le domaine de la Santé, on retrouve cette précarité :
Ce secteur échappe encore en grande partie à la protection sociale de la CMU dont le panier reste de toutes façons limité
Au delà de l'aspect financier , par ignorance parfois , par résignation et fatalisme aussi ,il peut échapper aussi aux autres mécanismes d'aide existants pour une population déterminée :
* bourse de sécurité familiale visant surtout les dépenses alimentaires mais pouvant etre autrement utilisée
* aide aux indigents,dont le nombre varie selon la région , les villages , les quartiers ,aide financière ponctuelle .
*personnes âgées : seulement 30% des plus de 60 ans au Senegal touchent une retraite et peuvent bénéficier du système de protection sociale .( CMU )
Les seniors au Sénégal - traditionnellement le pilier de la société - représentent environ 10% de la population générale , : le plan Sésame destiné aux sans protctions présente de failles dont leepremières sont sa connaissance et son application
la voie des mutuelles de santé communautaires avec participation financière compatible avec les ressources familiales parait être la piste à suivre .
Un traitement court peut déja poser un gros problème financier,
alors une maladie chronique , tout traitement lourd et prolongé peuvent vite tourner en catastrophe financière et familiale (rupture scolaire , ruptures familiales )
Le coût annuel de ces mutuelles est abordable pour un grand nombre (7000 fca par an, subventionnés à 50% soit 3500 fcfa ) gratuite pour les indigents et titulaires de bourses familiales .à l'heure de cet article
Encore faut-il trouver les arguments pour convaincre car outre l'ignorance de cette protection sociale , il existe encore de fortes réticences par défaut d'informations et trop faible panier de soins pris en charge :
Cependant en 2018 le taux de penetration était en progression autour de 45,8% de la population concernée
.
Fatoumata Hane ,- entre autres - socio - anthropologue de l’université de Ziguinchor a bien documenté cette problèmatique
QUEL BUT POUR CES ASSOCIATIONS ?
Colmater les brèches médicales du filet de la protection sociale
Pour l'heure l'aspect curatif médicamenteux est au premier plan , l'aspect préventif loin derrière
ces associations se coulent dans ce moule prescriptif
.
Cependant le basculement progressif des MT ( maladies transmissibles ) aux MNT ( maladies non transmissibles ) obligera à prendre de plus en plus compte le volet préventif tant sur le plan national que local
Ceci est à mettre en paralléle avec les mesures nécessaires de prévoyance et de surveillance des MT car la réapparition ou l'émergence d'épidémies est toujours possible .
COMMENT AGISSENT ELLES ?
Cette aide répond - au moins pour la première fois - à la demande d’une notabilité, , d’une connaissance locales, au décours d'un séjour touristique plus souvent qu’ à celle d’une autorité médicale à laquelle de telles actions sont pourtant subordonnées .
Il peut s’agir aussi lors d’un séjour , d’ une proposition spontanée - et acceptée -ou d'une initiative personnelle plus émotionnelle que raisonnée .
* très souvent les promoteurs ont eu et gardent des liens avec le pays cible - travail , tourisme - Ils en ont gardé une certaine nostalgie , une attache avec un village ou quartier.
Certains politiciens locaux usent de ce palliatif face à leur carence en matière de santé publique , et par désir électoraliste
Enfin certains succombent au “ désir d’ Afrique “ (christian Dedet)
D’où la naissance de ces actions d’assistance et leur désignation : mission
avec comme caractéristiques :
/ leur globalité : le " besoin d''aide "
/leur spécificité : la sensibilité à la situation d'autrui
/ leur durée : brièveté et discontinuité
/ leur temporalité: la période post coloniale :
au moment où le Tiers Mondisme s’efface ( +- années 1980)t l’Humanitarisme explose
/ leur spatialité : le plus souvent l’ex empire colonial français
On peut résumer :
/relation
/ dilection
/compassion
/non-perpétuation
.
Si les études sur les grandes ONG et ASSOCIATIONS INTERNATIONALES sont bien documentées de leur apparition à leur évolution actuelle , avec leurs aspects positifs et leurs aspects négatifs ,
ces dernières associations , nées d’une même volonté d’assistance hors frontières , passent
sous les radars de l’analyse et le but de cet article c’est de les sortir un peu de cette ombre où elles prospèrent .
Pour la France toutefois la distinction ONG/ASSOCIATIONS est arbitraire
car
/ elles ont la même base juridique : la loi d’association de 1901
/elles ont les mêmes principes :
L’indépendance financière
L’indépendance politique
La notion d’intérêt public de son action
Le but non lucratif de son action
alors pourquoi cette différence ?
/ elle est objective
par la taille ,
le personnel ,
les moyens ,
les buts premiers :
historiquement
- pour les ONG : assistance aux catastrophes
- pour les ASSOCIATIONS : assistance au développement
Cette distinction est cependant devenu trop schématique devant l’élargissement actuel du champ d’action des ONG
elle est objective aussi par leur impact marqué
par la " puissance de feu “,
la portée de leurs interventions
la reconnaissance de leur utilité publique
la participation de facto à la vie politique des États ( source et cible )
/ subjective
par le regard porté sur elles qui dépend surtout de l'éclairage médatique
- fort pour les ONG
-faible pour ces associations hors quelques articles dans la presse locale d’origine
- qui dépend aussi de l’attention - et des avantages - que leur portent et qu'en tirent - les pays destinataires
* fort pour les ONG
* faibles pour les Associations
Les Pays cible sont en effet généralement peu attentifs au déroulé , au résultat des actions de ces “ petites “ associations pourtant les plus nombreuses sur le terrain .
/ il faut ajouter
la différence de la capacité à lever des fonds ,
la présence forte de salariés chez les ONG , faible chez les Associations
les Associations qui se professionnalisent - en partie - obtiennent plus de visibilité
cependant :
Toutes sont soumises aux mêmes règles et peuvent connaitre les mêmes problèmes :
surtout
transparence,
compétences ,
congruence .
Bref Historique
Il fait l’impasse sur la période avant le xxème siècle bien documentée par ailleurs
il se limitera sommairement au xxème siècle avec l’émergence de OXFAM UK (1942) et CARE USA (1945)
A partir de la guerre du BIAFRA( 1967/70) remise en cause de la neutralité des ONG et naissance du GIMCU
avec la crise du Bangladesh réunion du Secours Médical Français et du GIMCU d’où sortira MSF
et dès 1980 les ONG se multiplient ACF AMI , MDM, HI etc
Après le Tiers Mondisme , l'Humanitarisme ,c'est le temps du Solidarisme .
et c’est aussi vers cette décennie - post indépendance pour les pays subsahariens francophones que les initiatives personnelles à l’origine des associations se développent un peu partout
On passe progressivement de l’assistance affichée à la solidarité proclamée
d’où la terminologie actuelle
/ OSI pour les ONG ( organisation de solidarité internationale )
/ ASI pour les associations (associations de solidarité internationale ).
Le parcours , la popularité et les controverses sur le rôle réel des ONG , leur influence , sont bien documentées , en revanche on trouve peu de documents sur ces associations de “ basse intensité “
Y retrouve t on les aspects qui ont fait consensus puis débat dans les grandes ONG ?
Un premier constat : c’est la forte multiplication de cette aide .
Elle dépasse le domaine de l’urgence pour s’élargir au développement économique touchant le secteur des infrastructures , de la santé , de l’éducation etc des pays en voie de développement et / ou émergents.
c’est dans ce contexte que s’inscrivent ces associations , celles qu’on rencontre au détour de bien des villages ouest africains , plus rarement dans les bidonvilles des grandes villes
QUELLES EXIGENCES leur demander ?
le plus simple est de partir du niveau d’exigence actuel que visent les OSI et en les décalquant sur un mode light à ces Asi
/ TRANSPARENCE
Le bilan Promethéus peut servir de guide
Mais on ne peut bien sûr demander à de “ petites “ associations le même niveau de rigueur
on peut retenir cependant à titre indicatif , sans les surcharger d’obligations
/ qualité de Gouvernance , notion toujours fort subjective, d’autant que l’auto-évaluation
-est la règle
•
•statuts complets et le règlement intérieur
•fonctionnement statutaire démocratique
••Transparence financière avec
•bilan et "compte d'emploi annuel des ressources"
•comparaison des bilans et comptes d'emploi annuels, des trois dernières années
•nombre et la nature des adhérents
/ Autocontrôle
•rapport moral
•rapports moraux des trois années antérieures
•existence éventuelle d’évaluations internes et/ou externes et degré de rigueur
/transparence objectifs et moyens
•méthodes employées par l’ASI pour atteindre leur but
•choix des pays et du lieu d’ intervention de l’ASI et critères de choix
QUELLES REMRQUES PEUT-ON FAIRE ?
d’abord toutes les associations suivent formellement le cadre et les règles de la loi 1901 ,
mais rares sont celles qui s'obligent à un accompagnement type Ideas
c’est plutôt sur le fonds qu’il y'a lieu de faire un bilan et toilettage périodiques:
particulièrement sur
Statuts/ Règlement intérieur :
souvent anciens, et non remodelés parfois depuis l’origine de l’ Asi et certains règlements Interieurs ( RI ) remontent aux années de fondation 1980/1990 avec terminologie obsolète
et il peut y avoir :
/ inadéquation entre les objectifs de l’ ASI, la réalité et les objectifs actuels des pays concernés .
/ inadéquation entre les moyens apportés , les besoins réels et les moyens souhaités :
/ décalage entre les désirs des ASI et lesbesoins et désirs réels des populations concernées
“ les désirs des uns ne font pas forcément le bonheur des autres “
/les attentes de l’autorité compétente ne sont pas toujours préalablement recherchés
Ceci implique donc au sein de l’ Asi une reflexion critique sur les actions menées
précédemment et la finalité des actions futures , tenant compte du niveau actuel et réel
des besoins de la population cible et des demandes de ses responsables.
et bien sûr des capacités matérielles et humaines de l’ association
Cela doit se transcrire dans les divers délibérés, télécharchables pour une
consultation plus aisée par les donateurs , les membres mais aussi par les bénéficiaires
Fonctionnement Démocratique
bilan Moral et Financier
- nécessité bien sûr d’une information claire des actions et une bonne lisibilité
l’ AG ne doit pas être un simple panégyrique , power point à l’appui , destiné à attirer et consolider les donateurs, un auto - satisfécit -, mais une analyse critique des interventions réalisées , des relations et interactions avec l’hôte , des projets à venir .
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Un petit eclairage :
* Si l’action de l’ ASI est bien soulignée lors de l’ AG , le bénéficiaire est souvent relégué sous quelques clichés flatteurs , photos souriantes à l'appui .
peu d’Asi recueille leurs critiques sur l’action menée .
et même si c’est un non-dit , le donataire apparait plus souvent en toile de fonds comme un perpétuel assisté faire valoir de la " générosité et du dévouement " de l’association, plus que comme un " co auteur " de la fabrique de l'action menée .
*l’ État cible ( le Sénégal içi ) - qui conserve le pouvoir régalien et multiplie les objectifs de santé souvent avec succès ( cf Palu, Hiv , tuberculose , vaccinations , suivi enfants et grossesses ,césariennes , etc ) - ne cherche en général pas à vérifier l’opportunité , la validité de ces multiples interventions étrangères ni leur cohérence avec ses propres objectifs , pas plus que leurs pérégrinations à travers le pays .
Il se contente d’une neutralité bienveillante sans leur accorder l’intérêt qu’il porte aux OSI porteuses de grands projets .
ces Associations de" basse intensité " sont le secteur informel du système de Santé au Sénégal .
*Le médecin de district - souvent surchargé de tâches variées - n’a en général que peu de temps à leur accorder ,et l' association se cantonne souvent au lieu d’intervention et sur le seul travail prédéfini sans véritable communication hors le traditionnel repas de fin de mission
Cependant de plus en plus de médecins de régions , de districts se soucient désormais de la pertinence des actions de ces associations internationales et de leur cohérence avec leurs propres objectifs .
.
*le Pays source ( la France içi) ne se préoccupe guère lui non plus de la réalité du travail effectué et de l’efficacité de ces actions pourtant largement subventionnées par les déductions fiscales
- 66% des frais engagés :
en l'absence de cet avantage y aurait il autant d'associations nomades ?
les contrôles sont purement formels et portent sur le respect du cadre réglementaire
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le bilan financier doit aussi faire l’objet d’un rapport détaillé
-flux financiers , ressources , donateurs etc - facilement accessible sur le site de l’association
Si la forme est toujours respectée , le fond est parfois trop succinct et les explications ne dépassent pas souvent le cadre du seul CA ( conseil d’administration )
autocontrôle
c’est souvent aussi un point aveugle : défaut d’évaluation et de reflexions sur les interventions , ceci porte :
-sur l’analyse critique du déroulé de l’action entreprise
-sur le ration coût/résultats
-sur les perspectives futures à la lueur du travail fait
-sur les moyens matériels ( technologie ) et humains (compétences )mis en oeuvre et leur efficacité
:
en insistant sur trois points :
*l’apport et le don de technologies simples est souhaitable
*une réelle compétence infirmière/médecin ' missionnaires' est nécessaire
, pas plus que la compassion , le papier du diplôme ne suffit.
*sur ce qu’il faut conserver, soustraire , améliorer
Transparence
Là pour les ASI on retient surtout :
/: les critères de choix d’intervention :
ils doivent se baser :
* sur les demandes de la population ( comité de santé dispensaire chef de village , maire )
* sur les demandes exprimées par les diverses autorités de Santé du district / région
* sur les moyens utiles à déployer en fonction de ces demandes
* sur la capacité de l’ Asi à répondre efficacement à ces demandes
ce qui implique une mission exploratoire de terrain indispensable avant tout premier déploiement .
ce travail doit être mené en profondeur auprès de tous les acteurs locaux, du village , du dispensaire , du district voire de la région si nécessaire
au risque de tomber dans un regrettable tourisme médical.
/ Ce point est essentiel pour une première mission .
/ tout comme garder le contact en cas de futures missions pour apprécier la pertinence et les résultats du travail fourni ,la perception qu'en a le destinataire , ses désidérata éventuels .
ne pas se contenter d’aller et venir au gré de l’association - et non au besoin des populations concernées :
la venue d'une mission ne correspond pas forcément au pic de la nécessité , à la disponibilité locale
Elle ne doit pas non plus se limiter à l'injonction " débarquez, consultez , rembarquez "
cela prends du temps , cela prends de l’argent mais cela conditionne la qualité et les résultats de la mission
et permets d'en définir les moyens :
/ matériels de base ,
/technologies adaptées à la situation qui sera rencontrée
/moyens humains mis en oeuvre ,aptitudes et compétences
Ce dernier point mérite un arrêt, notamment pour ces actions généralistes et permet
une parenthèse sur la motivation du personnel médical paramédical qui assure ces actions .
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QUELLE MOTIVATION ?
“Le besoin d’aider ou le désir de l’autre “ signe Christian Lallier- dans AUTRE PART ( 2007 )
*du coté du donateur :
/altruisme où intervient les notions de
* nécessité
*empathie
*compassion
- la nécessité :” parce qu’ils en ont besoin “ Il se crée ainsi " un principe de réalité " qui assoit le bien fondé de l’opération plus souvent sur l’émotion que sur la seule raison . avec souvent - subconscient - le sentiment d'une " dette sociale "
( au sens de L Bourgeois ) vis à vis de populations autrefois colonisées .
- l’empathie nécessaire doit être plus cognitive qu’ émotionnelle - même si un fonds de ressenti émotionnel partagé facilite la communication .
*avec l’empathie- et la distance nécessaire - on peut construire un projet , un travail communs
: Il ya un axe horizontal : partage / mutualisation
* avec la compassion on a seulement un axe vertical :
: pouvoir / subordination
et trop souvent ces actions internationales reposent sur ce seul axe , compassionnel, bienveillant , paternaliste plus directif que participatif .
cette philosophie de l’action renvoie à des temps antérieurs .
/ gratification
Plus personnelle que médiatique ,
elle est plus ou moins inconsciemment recherchée .C’est un des moteurs de ces “missions “ dont le terme est significatif et renvoie au
DESIR
-transmission ex cathedra d’un savoir au bénéficiaire , qui fait echo aux missions “ éducatrices “ encore rappelée par quelques associations , avec une tonalité plus ou moins consciente de la “mission civilisatrice “ de l’ ex empire colonial .
- reconnaissance et estime de soi par cette action
- valorisation par le don
- précellence -sinon pouvoir- de celui qui donne
" la main qui donne est au dessus de la main qui reçoit "
sans oublier
- la misère au soleil , à quelques heures de vol intercontinental , même non médiatisée , est perçue souvent plus valorisante que celle rencontrée quotidiennement au pied de l’immeuble , au coin du quartier et il est assez remarquable de constater que ceux et celles qui se penchent sur l’une sont assez rarement ceux et celles qui se penchent sur l’autre .
On laisse aux psychanalystes une étude plus approfondie de ces mécanismes inconscients .
- Reste quand même la simple curiosité de celui /celle qui veut se rendre utile en découvrant d'autre horizons.
Du coté du bénéficiaire
l'aide apportée correspond souvent a un besoin bien réel -pas toujours le premier recherché - ,mais la demande n’est pas toujours formulée, peu souvent spontanée et résulte bien souvent d’un souhait personnel de telle ou telle notabilité en mal de reconnaissance auprès de la population avec quelques interrogations
que le documentaire “ Nioro -du -Sahel , une ville sous tension “ ( film 1997 christian Lallier ) évoquent :
“ pourquoi font ils cela pour nous ? “
“ pourquoi les Français s’intéressent -ils tant à l’ Afrique ?”
Sujet intéressant qui renvoie non seulement aux ressorts du " désir " du donateur .mais aux divers ressentis du donataire avec le risque - déja présent avant cet article -d'un ressentiment envers la main qui donne assimilée avec celle qui a asservi autrefois .
un exemple
la distance qui sépare les conditions de vie d'une association en mission et celles quotidiennes de la population qu reçoit passe inaperçue pour le donateur ,
Il ne faut pas méconnaitre non plus les problèmes d’adéquation entre l’aide proposée et le besoin du moment la façon de la donner pas plus que la façon de la recevoir , tout ou partie, par le bénéficiaire qui peut l'accepter passivement , la dynamiser , l' adapter selon sa propre culture ou bien l’abandonner .
Tout ceci entrainent des incompréhensions réciproques :
choc des cultures et savoirs.
Il faut tenir compte aussi que le village , le quartier ne sont pas des entités homogènes : la fameuse communauté villageoise , théoriquement soudée par son appartenance ethnique , chère aux anthropologues , est une chimère : comme partout elle est hétérogène ,faite de classes sociales inégalitaires , traversée de courants divers , de tensions plus ou moins exprimées et l’avis du chef de village , du maire peuvent être différents de celui du comité de santé ou d’autres , voire de celui d’une majorité le plus souvent silencieuse, bloquée dans une " culture de la pauvreté " où resignation et fatalisme se mélangent , rancoeur aussi parfois envers ' l' étranger '
une demande d'aide associative internationale par une notabilité peut cacher des arrière -pensées souvent purement électoralistes ,
cela peut compromettre le travail d’une mission si un projet clair n’a pas été préalablement validé par les deux parties .
( cf supra sur la mission exploratoire )
QUELLES COMPETENCES ?
/le gros des troupes de ces ASI est souvent composé de personnes retraitées donc déjà en retrait bien souvent de leurs compétences antérieures :
Qui n'a vu un médecin missionnaire désarmé devant un cas dont se saisit facilement l' ICP ?
Qui n'a vu un(e) infirmier (e) incapable de poser une perfusion qu'un ASC réalise avec brio ?
.
/Aucune évaluation , aucun bilan de compétence ne sont demandés
/Ceci recoupe ce qui est la règle en France où le suivi de la FMC obligatoire pour les médecins généralistes en activité est déjà soumis à évaluation très variable malgré toutes les recommandations .
le fait d'avoir déambulé des années durant à travers l' Afrique et 'autres Continents, en missions humanitaires ou autres , est loin d'être un gage de compétences , de connaissances des réalités sociales et sanitaires rencontrées.
.
un cas typique est celui des dermatoses qui sont souvent des dermatites de contact où
/la précarité hygiènique
/la pollution domestique et environnementale
sont ,responsables comme
de bien d'allergies confondues souvent avec des affections respiratoires infectieuses
de beaucoup de maladies de peau et diarrhéiques
,
ceci est bien souvent botté en touche par la mission qui se contente de distribuer quelques onguents apaisants et désinfectants , actions bien temporaires et illusoires au regard de la réalité sanitaire du village.
La frequence des dermatoses communes , des allergies , des maladies diarrhéiques ne peut durablement diminuer que par l' action d'une politique générale du pays mené par ce pays réduisant ces facteurs de risques et non par une prescription médicamenteuse , brève et sans lendemain et pas toujours dépourvues de risques de resistances médicamenteuses ultérieures
On le voit bien avec les populations ayant l' accès à l'eau et savon +++: les dermatoses infectieuses les maladies diarrhéiques ; sont beaucoup moins fréquentes .
Surtout lorsque s'y associe un effort continu de propreté ( déchets , plastiques , balayages etc ) réduisant les facteurs allergiques
' un "plaidoyer " est donc nécessaire auprès des autorités responsables
car seul le politique peut améliorer les conditions de vie .
Le médecin de mission a- t -il le temps , l'aptitude pour dépasser la seule distribution de médicaments puisés dans un stock ni inépuisable ni toujours adéquat ?
/ A coté des trop rares médecins en activité qui participent à ces actions , Il existe encore heureusement des médecins chevronnés - retraités ou pas , vieux routiers des missions humanitaires ou pas - qui continuent à mettre à jour leurs connaissances, participent encore activement à des activités médicales , et sont pleinement opérationnels .
Idem pour les infirmier(e)s
Ils peuvent alors encadrer de jeunes internes en médecine locaux qui - outre leur savoir tout neuf - se frottent à la réalité du patient , à d’autres réalités médicales et sociales ,
.
Ils peuvent encadrer ces jeunes praticiens locaux - médecins infirmier(e)s ,sages femmes fin d'etudes - en les intégrant dans la mission -diagnostics et soins -
avant - et cela démarre au Sénégal - que ceux ci ne deviennent à leur tour promoteurs et acteurs de telles initiatives auprès des populations défavorisées en créant leurs propres missions sous agrèment de l ' État .
/l 'âge et l'etat de santé du personnel médical partant en mission n'est pas souvent évoqué :
Medecins du Monde ( MDM) fixe la limite d'âge d'activité en consultations et soins dans les centre d'accueil à 75 ans ,
l'âge moyen de la retraite médicale en France tournant généralement autour de 65 ans , cela laisse une bonne amplitude
mais il est raisonnable d'envisager une seule activité d'encadrement et de conseils - épisodiquement de consultations et de soins- car une mission est exigeante tant physiquement qu' intellectuellement.
iL faut savoir ne pas faire la mission de trop .
Il faudrait donc que ces associations demandent un certain niveau d'aptitudes et compétences.
Tout cela est un point aveugle de pas mal d 'associations médicales généralistes et c'est préoccupant car les pays hôtes- et le Sénégal en particulier - ont désormais un niveau d’acquis qui peut rendre inopérant un déploiement extérieur, voire contre- productif dans un pays où la pratique médicale peut différer sur plusieurs points.
/ Au Sénégal
le niveau de connaissances médicales ne cesse de s’améliorer avec l’arrivée des nouvelles promotions , les stages de formation , avec un large champ d’intervention car il y’a cumul d’actes médicaux et infirmiers pratiqués par le même personnel .
au fil des ans , surtout ces dernières années , il y’ a donc une amélioration générale certaine de la prise en charge médicale des pathologies courantes au dispensaire .
et cette amélioration médicale est bien davantage due aux efforts continus de respect des objectifs de santé du district , de la région , de l' état objectifs durables , quantifiés , qu’ à l’impact propre de l’action des Associations , non pérenne , non quantifiée et dispersée entre de multiples acteurs .
Ceci est un point noir de l'appréciation de l'efficacité réelle de telles associations .
.
Le manque local au niveau du dispensaire est essentiellement financier et matériel freinant le renouvellement du matériel courant , l’achat de médicaments , sans compter la vétusté des locaux , la numérisation possible etc
C'est à ce niveau que l'intervention de l' Asi est directement efficace , plus que par un quelconque déplacement .
/Au niveau des hôpitaux régionaux par contre , contrairement à Dakar
il y’a encore un plateau technique souvent médiocre , un personnel médical insuffisant en nombre et en qualification , et une prise en charge médicale réelle des patients aléatoire, outre les coûts financiers à charge .
Il y’a là un hiatus avec les pathologies et soins courants assurés au dispensaire et les soins complexes, vitaux , imparfaitement couverts par l’hôpital régional .
-une mission de spécialistes peut répondre à ce réel besoin dans la mesure où elle assure une formation au delà des soins, interventions qu'elle pratique .
-l’ Association généraliste intervient surtout au niveau du dispensaire :
elle donne le poisson mais pas le filet , encore moins la conserverie .
*Elle effectue le travail habituel du personnel infirmier , la compétence diplômée du médecin en plus
*Elle est rarement présente au niveau de l’hôpital régional :
Le bon soin n’est pas toujours prodigué au bon endroit , au bon moment , par la bonne équipe .
Enfin restent les problèmes induits par la traduction des langues locales : problèmes de compréhension , problèmes de traduction - d’où stéréotypie des plaintes souvent mal ou pas décryptées - type “ j’ai mal partout , mon corps me brûle etc “ et réticence à dévoiler son mal devant l’interprète -pas toujours un ASC que l’association oublie souvent de rémunérer -.
donc un risque réel de passer à coté de la signification d’une plainte parfois perçue comme trop répétitive pour que sa signification soit retenue pour ce qu' elle sous-tend :
paracétamol, antibiotiques, onguents divers etc larga manu , quasi mécaniques , se substituent à une analyse plus fine
On a donc
/une médecine occidentale tournée vers l'individuel versus une médecine locale tournée vers le collectif
/ une prescription personnalisée,pléthorique en spécialités versus un protocole de soins limité aux médicaments essentiels
donc une nécessaire gymnastique intellectuelle de prise en charge pas toujours facile , cumulée avec les réalités sociales du village, du quartier facilement négligées ( croyances ,habitus etc )
QUELLE VERITABLE UTILITE ?
*immédiate ( le poisson ) mais fugace ( pas de filet )
* Outre l'assistance financière directe ,encore peu pratiquée , elle est sans doute plus à considerer
/ au niveau de la Formation , comprise au sens de Formation Médicale Continue , et non d’une quelconque “ éducation
/ au niveau de la Prévention : mais quelle mission dispose d'éléments susceptibles d'assurer efficacement cette fonction ?
au Sénégal comme Ailleurs le discours des associations est bien rodé , mais l'application pratique au plus près du patient souvent inexistante
Cela concerne au premier chef les MNT en progression constante :
Un cas type est celui du Diabète T2 et de l’ HtA dont la progression préoccupe les autorités sanitaires au plus haut niveau , au point que la presse évoque parfois un “ risque épidémique “
ces deux pathologies peuvent servir d'exemple sans oublier les maladies rhumatismales et les Cancers en expansion eux aussi , paticulièrement au niveau féminin où le dépistage IVA/IVLrecommandée par l' OMS est peu proposé
La Prévention est un domaine- de médecine générale - dans lequel pourraient s’investir ces Asi : avec le dépistage , l’information pratique sur les moyens de prévention et surtout de gestion de ces risques
.Cela se limite souvent à des généralités sans schémas concrets au plus près que puissent repliquer le personnel local et il n’y a pas d’auxiliaires disponibles comme en France les nutritionnistes, ergothérapeutes par exemple .
une information nutritionnelle compatible avec le mode d’alimentation habituel - souvent ancestral - est pourtant fort possible tout comme l’exposé des bienfaits d’un exercice physique régulier basique .
outre les consultations / soins , les Associations peuvent assurer ces aides à la formation aux principes de base de prévention de ces MNT - et d'autres- au niveau du dispensaire
Cela ne nécessite qu’une didactique simple
D' abord au niveau des ICP ensuite surtout au niveau des ASC sur les principes élémentaires
le rôle - souvent ingrat et mal reconnu -des Asc mériterait un chapitre à part
car ils sont en immersion dans la vie du village , du quartier dont ils partagent la vie , les travaux , les difficultés matérielles et financières .
et dans l'optique d'une prévention primaire , ils sont indispensables
Après une formation simple aux éléments de base d'une prévention de ces pathologies ,
ils sont les seuls à pouvoir animer les causeries villageoises véritablement efficaces :
avec démonstrations pratiques, d'une gymnastique basique à pratiquer à la maison par d les jeunes sportifs du village
d’une cuisine compatible avec le mode de vie et les possibilités locales: par une asc cuisinière informée
Egalement, , au cours d’une visite scolaire , un petit exposé description , causes , complications , conséquences de ces MNT serait bien utile car les enfants dans ce domaine sont souvent les meilleurs éducateurs des parents .
Il peut ainsi se créer localement une chaine informative de l’infirmier/Asc/enfants/ jeunes sportifs /patients “ experts “ qui assure un circuit dépistage/information /prévention/gestion primaire , de premier échelon, avant de recourir aux centres experts urbains HTA/DIABETE qui se développent mais loin des villages , pas toujours accessibles et plus portés sur la prescription que sur la prévention :
Pas plus que les centres -experts HTA/DIABETE , utiles pour les pathologies confirmées et compliquées , sponsorisés par l'industrie pharmaceutique, la mission humanitaire ne doit être un distributeur automatique de médicaments,ni de conseils stéréotypés vite oubliés .
Le médicament n'est pas forcément automatique ni multiple , le conseil non plus : il doit etre délivré au plus près .
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Il est donc nécessaire de s’intéresser au mode de vie , à l’alimentation , aux conditions sanitaires locales qui conditionnent in fine l’amélioration de la santé générale ,
le but n’est pas d’apporter une assistance “prête - à -l’emploi “ mais les éléments nécessaires à une amélioration locale de la Santé gérable par les acteurs eux mêmes .
Donc actions de type Misola et non Plumpy’ nut : Coopération et non simple Distribution .
Pour mémoire enfin
La contraception ,le planning post grossesse , les mariages précoces , les MGF sont du domaine du personnel local formé et habilité ( causeries villageoises encadrées )
Là le soutien doit rester au seul plan financier et moyens techniques à mettre à disposition selon la demande .
Le niveau sanitaire doit donc être analysé par chaque Association pour un bon ratio éfficience/personnel ce qui soulève une fois de plus la nécessité forte d’une étude préalable donc d'un voyage exploratoire initial .
Sans oublier une fois de plus que la Santé Publique de tel ou tel pays/ cible n’a souvent rien à voir avec celui du pays / source que la culture,la vie sociètale , les approches et pratiques sont différentes et bien souvent peu réductibles au seul modèle occidental qui n’est pas universel ,pas forcément recevable - et reçu - sous la forme délivrée .
Oui à la modernisation des pratiques , non à l' occidentalisation déculturante
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ce qui ramène au " mur mental " qui souvent sépare la population de l'hôte
et qui n'affleure guère l'esprit " missionnaire " plus porté sur un "universalisme de surplomb " ( Bachir Diagne ) que sur un véritable décentrement .
-La Pharmacopée locale par exemple reste terra incognita pour la majorité de ces Associations quelle que soit la fréquence de leur passage - alors qu’elle est largement utilisée par la population et souvent bien documentée par les spécialistes en pharmacognosie/ chimie du pays , au delà des tradipraticiens de compétences aléatoires .
Au Sénégal sous l’égide du Prf Bassene, Ucad Dakar, il existe une cohorte de spécialistes de ce domaine
tels le Prf Gassama de l' Université de Ziguinchor dont les travaux ont été rapportés dans un article antérieur
Leurs études sont consultables sur internet .
- les Statistiques nationale de santé , publiées par chaque pays, sont très rarement utilisées : ce sont pourtant de bons guides de travail.
- le niveau de compétences acquises des dispensaires est aussi largement sous estimé,
ce qui peut amener à simplement dupliquer des consultations ordinairement assurées, sans apporter de plus value réelle surtout si le niveau de compétences de la mission est insuffisant
Enfin lancer des missions consultations /soins dans un désert médical - sans possibilités réelles d'un suivi régulier local post mission - est un illusoire service qui ne dure que le temps de ce service , au risque d’engager des traitements qui une fois abandonnés, la mission finie - et ils le sont le plus souvent - , risquent fort d’aggraver un déséquilibre déjà existant .
C'est la situation des 40% de puits forés grace à l'aide internationale plus ou moins appropriée, abandonnés deux ans après
c'est celui aussi des médicaments généreusement donnés qu'on retrouve sur les etals du marché parallèle
CE RISQUE N’APPARAIT PAS SOUVENT SUR LES DIVERS COMPTES RENDUS
N' apparait souvent qu'un chiffrage conséquent de consultations et de pathologies qui reste sans une réelle conséquence pratique que ne comblent pas les " fromages " de tableaux excel joliment présentés .
l’autre risque , plus politique, de la multiplication de ces missions temporaires internationale est que l’ Etat destinataire n’assume pas entièrement sa fonction régalienne et délaisse une partie - souvent rurale ou bidonville - de la population , celle qui souffre le plus de la pénurie de soins , au profit de plateaux techniques sophistiqués à l'echelon central .
Un bon taux de croissance annuel ne doit pas faire oublier que le chiffre réel de la Pauvreté augmente en Afrique Subsaharienne. : le PIB global ne reflète pas le revenu disponible d'une grande majorité .
Si au Sénégal les chiffres montrent une régression , la réalité du terrain peut être tout autre avec des disparités régionales , villes / campagnes , importantes avec des poches de pauvreté proches parfois des centres urbains ( malnutrition, lèpre )
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Les Associations ne doivent pas servir de rustines sur des carences locales mais doivent accompagner les actions durables par le partage des savoirs et technologies.
Il faut enfin souligner qu’il existe désormais des missions spécialisées autochtones ponctuelles ( Cardio , Oph, , Gyneco ec) nées d’initiatives privées locales ( ou de la diaspora ), trop peu nombreuses encore .
Il se créent également des associations locales généralistes qui poursuivent le même but , avec lesquelles il serait
intéressant que ces Asi nouent des partenariats : Encore faut -il les connaitre , donc les chercher .
Et la curiosité n'est pas la qualité dominante de ces Associations , hors leur périmètre souvent défini des années auparavant .
de plus en plus de jeunes médecins , infirmières, sage femmes en fin d’études sont en effet disposés à donner du temps , de l'attention et des soins aux populations démunies
Leur experience et leur savoir s'en trouvent renforcés .
Si certaines associations le font déja , il parait désormais essentiel que ces Asi internationales intégrent pleinement ces compétences locales dans leurs missions tant au plan diagnostic que soins, dépistage , prévention et renforcent les initiatives locales organisées en leur apportant un soutien financier , un matériel technologique adéquat .
Car la qualité du matériel apporté prend de plus en plus d’importance avec la généralisation d'outils portables
au delà des instruments habituels , non seulement Bu , glucotest
mais ecg ( ne serait ce que sur smartphone ), échographie portable, doppler devraient être en routine pour chaque action dans ces pays où la digitalisation des moyens est un acquis .
en complément bien sûr d’un bon examen clinique , base essentielle, et des compétences nécessaires .
Ce qui permet d’envisager - dans le futur -ce que font déjà certaines ASsociations : UN ECHANGE NUMÉRIQUE À DISTANCE qui à terme amène moins de déplacements , un echange fructueux de points de vue et un soutien efficaces en temps réel.
les déplacement intercontinentaux ne doivent pas être le seul motif de la mission .
En résumé
/soutien à la création d' associations locales : soutien financier , soutien matériel , soutien par compétences ,
/échanges numériques
C’est la voie - peu explorée - de l’avenir : le Sénégal en particulier se " digitalise " très vite ( transfert d'argent , université virtuelle ,maintenant au niveau de la protection individuelle : sunu-cmu etc )
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QUE RETENIR ?
Une ASI ne peut bien sûr pas remplir tous les critères demandés à une OSI
mais moins de frais de déplacement , plus de matériel , de formation c’est possible si l’ Asi veut être efficace
et pour cela il faut qu'elle ait une masse critique suffisante en fonds , en compétences , en moyens matériels .
et beaucoup ne l'ont pas .
d'où nécessité d'une mutualisation des moyens et compétences
le temps n’est plus aux déplacements dilettantes de gens de bonne volonté et au grand coeur
QUE SOUHAITER ?
En l'absence actuelle en nombre suffisant de bailleurs locaux ,personnalités , entreprises , susceptibles - au delà d'interventions largement médiatisées - de s'impliquer dans des actions de terrain ,
la poursuite de cette aide internationale de " basse intensité " sur demande est utile pour pallier aux insuffisances de couverture sanitaire locale car elle couvre un champ que ne fait que survoler les ONG .
Une reflexion permanente interne au sein de ces Asi sur la finalité de l'action sur le terrain apparait nécessaire
tout comme l'adaptation aux réalités locales: celles d'aujourd'hui ne sont pas celles d'hier,les méthodes non plus .
et la prévention va devenir un volet de plus en plus important pour limiter pathologies et coûts
En attendant , au risque de se répéter
/ il faut repérer préalablement où dispenser le bon soin avec la bonne équipe , les bons moyens et les bons concours locaux , le bon timing .
/ il faut éviter le doublonnage soit avec une structure voisine performante, soit avec d’autres équipes jumelles qui sillonnent le terrain .
/il faut employer les ressources médicosanitaires autochtones
quelques Associations sont maintenant conscientes de la nécessité d’un travail en coopération et que multiplier ou prolonger des missions sans jamais impliquer les compétences locales , même débutantes , dans leur action ne sert pas à grand chose, car cette dernière restera ephémère en l'absence de relais .
donc nécessité de redéfinir- selon les réalités locales -les objectifs, les moyens financiers et matériels ,les compétences et les méthodes de travail.
Ce qui donne un schéma de base :
/une bonne appréciation des projets tant sur le plan humain que financier
-des objectifs précis pour chaque action
-les moyens - matériels et humains - nécessaires ++
-l’insertion dans les objectifs de Santé du district concerné+++
-une connaissance a minima de la réalité sociale et de ses contingences :
un autre exemple
* traiter les IST c’est bien
*, traiter le partenaire et les co-épouses le cas échéant , mettre à disposition de façon durable des protections périodiques c’est mieux
* organiser périodiquement des campagnes de dépistage type IVA/IVL avec les sages femmes du district , cela permet en plus du dépistage du cancer du col utérin , une action curative et une information préventive sur ces IST , et c'est encore mieux .
/ intégrer dans la mission non seulement le personnel local disponible du dispensaire mais aussi les compétences autochtones disponibles et volontaires , sans oublier de les rémunérer :
le Partage du Travail permet le Partage du Savoir - qui n’est ni à sens unique ni vertical , booste l’accomplissement de la mission , valorise la chaine de soins et dynamise les bonnes volontés de tous .
L’incomplétude de toute mission est une donnée essentielle pour tout volontaire au départ en mission médicale .
Elle s’efface souvent devant le sentiment “ d’avoir bien fait “ .
Sentiment tout à fait insuffisant :
L’ Assistance doit céder le pas à la Solidarité ,la Solidarité doit céder le pas au Partenariat
.
alors ce nouvel acronyme - ASI- prend tout son sens
“ ce que je fais pour vous , si je le fais sans vous , je le fais contre vous “
( N Mandela reprenant Gandhi )
Pour conclure ,
Comme Esther Duflo “ a repensé la pauvreté “ , il faut aussi “ repenser “ cette aide médicale humanitaire .
Alain Lemoyne De Vernon
Docteur en Médecine
Nice France
relu er corrigé le 30/10/2022