AIDE  MEDICALE INTERNATIONALE : 
 
" Ce que je fais pour vous , si je fais sans vous , je le fais contre vous "
 
      ( Nelson Mandela )
 
l’aide humanitaire internationale est une réalité  incontournable à l’heure actuelle . Il   suffit de lancer  une recherche sur un moteur de recherche pour obtenir un nombre considérable de réponses    :  définition , statuts , historique , champs d’intervention  , impacts ,  aspects positifs et négatifs   etc 
 

/Une definition basique 
 
“ l’aide humanitaire, de manière large, se définit par des opérations d'assistance matérielle et humaine pour venir en aide à des personnes subissant les contrecoups de catastrophes naturelles et de guerre ”  -  Sylvie Bodineau,( wikipedia )
 
/QUI SONT LES ACTEURS  DE CETTE AIDE INTERNATIONALE  ?
 
en dehors de l’action directe et indirecte des  Etats, (   USAID , CROIX ROUGE  )
des organisations internationales satellites de l’ONU (   HCR , UNICEF , P.A.M )
de quelques fondations privées   de premier  plan - aussi puissantes  parfois que certains états -(fondation  Soros Open Society ,fondation Bill  et Melinda Gates , fondation Khalifa  bin Zayed  Al Nahyan  etc  )  on retient essentiellement :
 
* les ONG   centrées sur les catastrophes -  au moins au début
les plus connues en France sont   MSF, MDM, HANDICAP INTERNATIONAL, SECOURS ISLAMIQUE, CARE FRANCE  etc
 
* les ASSOCIATIONS  centrées sur l’aide au développement  :
les plus nombreuses
 
Pour ces dernières :
 
leurs objectifs les plus courants sont  :  santé éducation agriculture surtout 
 
On peut citer   la Chaine de l’Espoir ( santé  ) , Electricité sans Frontières ( infrastructure ) Aide et Action  ( éducation )  etc
et une myriade d’autres , issues d’initiatives  privées  d’inspiration caritative  et éducative .
 
Ce sont celles çi , disposant en général de moyens financiers et matériels  limités , qui sont le l’objet de cet article :
 
C'est  une reflexion  personnelle sur les  seules Associations  médicales Généralistes  Internationales Françaises ,  avec  le Sénégal en toile de fonds :
 
- parce qu’il concentre  beaucoup de ces associations .
- parce que le Sénégal est  facile d 'accès
Il est aussi  un pays où les associations peuvent circuler et travailler  en sécurité , au contraire des pays sahéliens voisins.
 
De taille modeste ou moyenne ,ces associations   sont  nées du désir d’un ou plusieurs initiateurs  d’apporter  une assistance   ponctuelle  - et limitée dans le temps -  à une structure précise ;
 
POURQUOI L’ AFRIQUE SUBSAHARIENNE EST ELLE PRIVILÉGIÉE ?
 
- parce que les anciennes possessions françaises de l’ AFRIQUE DE L’OUEST   sont restées francophones  et il n’y a pas théoriquement le barrage de la langue  bien que dans les faits  les langues régionales - le wolof surtout au Sénégal  -remplacent le  français  qui n'est plus  compris par la  majorité de la population
 
- parce que aussi en dépit  des efforts de certains États ,  Pauvreté et difficulté d’accès aux soins  restent préoccupants pour  une  grande partie de la population surtout  dans le  " secteur informel  "  .
 
depuis l’initiative de Bamako - après les    pPlans  d’ajustement structurel   imposés par les pays du   G7 sous le contrôle de la BM  et du  FMI -   le concept dela  " santé pour tous "  à glissé vers le concept  de la
" maladie pour chacun”( Tizio/Flori )
 
en clair le poids  financier  a été déplacé en grande partie  de l’ Etat  vers l’individu  et particulièrement  vers le secteur informel  qui ne bénéficie pas de la protection sociale de l''état  hors initiatives privées
.
Au Sénégal ce secteur  informel représenterait environ 80% de l'economie - Il est  celui où les gens vivent de debrouille , de petits boulots , échappent  à tout contrôle , tout impôt .Il  représenterait  autour de 80% ou plus  de la population dans la plupart  des  domaines d'activités
Il est un secteur très créatif et actif puisque pour le Sénégal  , il  représenterait au moins 45% du PIB du pays .
 
Il est très hétérogène :Il y a de belles réussites de  structures locales souvent familiale ou villageoise  - négoce   surtout -
  Mais Il manque  de leviers financiers , bancaires en particulier  pour transformer une activité  commerciale ou autre en entreprise pérenne , surtout dans le domaine de la transformation  de matières premières , point faible de ce pays qui exporte ses matières premières brutes  et   importe beaucoup de produits manufacturés .
Par  ailleurs une bureaucratie  jugée trop  lourde et tatillonne, , une pression fiscale trop  centrée sur les moyens revenus connus ou estimés  ne facilitent pas sa normalisation , d'autant que ces petites structures n'ont pas la capacité d'optimisation fiscale des grandes entreprises.et sont soumises au pouvoir local  discrétionnaire ,  àune  corruption rémanente .
 
le secteur informel est donc celui  de la précarité -  emploi et ressources financières - et de la pauvreté avec - a coté de belles réussites - une large  majorité  de gens disposant  d' un gagne - pain notoirement sous payé
employé(e)s de maisons, pêcheries, Btp  sans oublier l'agriculture  :
 
le paysan souffre des 4 P :  précarité pauvreté pénibilité  pertes  ( Sylvie Brunel )
 
en résumé le secteur informel cumule un déficit de protection sociale , un déficit de conditions de travail et de rémunération décentes , un déficit d'accès au financement  permettant de transformer une microactivité -souvent  créé avec des moyens  rudimentaires - en véritable entreprise   au delà de la simple économie familiale .
 

Dans le domaine de la Santé, on retrouve cette précarité :
Ce secteur  échappe encore en grande partie  à la protection sociale de la CMU dont le panier reste  de toutes façons limité
  Au delà de l'aspect financier    ,  par ignorance parfois  , par résignation  et fatalisme  aussi  ,il peut  échapper aussi aux  autres mécanismes d'aide  existants pour une population déterminée :
* bourse de  sécurité familiale   visant surtout les dépenses alimentaires mais pouvant etre autrement utilisée
* aide aux indigents,dont  le nombre varie selon la région , les villages , les quartiers ,aide financière ponctuelle .
*personnes âgées : seulement   30%  des plus de 60 ans  au Senegal  touchent une retraite  et peuvent bénéficier du système de protection sociale .( CMU )
 
  Les seniors au Sénégal - traditionnellement le pilier de la société -  représentent environ 10% de la population générale , : le plan Sésame destiné aux sans protctions  présente de failles dont leepremières  sont  sa connaissance et son application 
 
la voie des mutuelles de santé communautaires avec participation financière compatible avec les ressources familiales parait être la piste à suivre .
( Fatoumata Hane )
 
Un traitement court  peut  déja poser un gros problème financier,
 
alors une maladie chronique , tout traitement lourd  et prolongé peuvent vite tourner en catastrophe  financière et familiale  (rupture scolaire , ruptures familiales )
 
Le coût annuel de ces mutuelles est abordable pour un grand nombre (7000 fca par an, subventionnés à 50% soit 3500 fcfa ) gratuite pour les indigents  et titulaires de bourses familiales .à l'heure de cet article
 
Encore faut-il trouver les arguments pour convaincre car outre l'ignorance  de cette  protection sociale  ,  il existe encore de fortes réticences par  défaut d'informations  et trop faible panier de soins pris en charge :
 
Cependant en 2018 le taux de penetration était en progression autour  de 45,8%  de la population concernée
.
 
Fatoumata Hane ,- entre autres -  socio - anthropologue de l’université de Ziguinchor     a bien documenté cette problèmatique
 
QUEL  BUT  POUR CES ASSOCIATIONS  ?
 
Colmater les brèches médicales   du filet de la protection sociale
Pour l'heure l'aspect curatif médicamenteux  est au premier plan  , l'aspect préventif loin derrière
 
ces associations  se coulent dans ce moule  prescriptif
.
Cependant le basculement progressif des MT ( maladies transmissibles ) aux MNT  ( maladies non transmissibles ) obligera  à prendre de plus en plus compte le volet préventif tant sur le plan national  que local
Ceci est à mettre  en paralléle avec les mesures nécessaires  de prévoyance et de surveillance des MT  car la réapparition ou l'émergence  d'épidémies  est toujours possible .
 
COMMENT AGISSENT ELLES  ?  
 
Cette aide répond  - au moins pour la première fois -   à la demande d’une notabilité,  , d’une connaissance  locales, au décours d'un séjour touristique  plus souvent  qu’ à   celle  d’une autorité médicale   à laquelle de telles actions  sont pourtant  subordonnées .
 
Il peut s’agir aussi lors d’un séjour ,  d’ une  proposition  spontanée - et acceptée -ou d'une initiative  personnelle  plus émotionnelle que raisonnée .
 
* très souvent les promoteurs ont eu   et gardent des liens  avec le  pays cible - travail , tourisme -  Ils en ont gardé   une certaine nostalgie , une attache  avec un village ou quartier.
 
Certains politiciens locaux  usent  de ce palliatif face à leur carence en matière de santé publique , et par désir électoraliste
 
Enfin  certains  succombent au “ désir d’ Afrique “  (christian  Dedet)
 
D’où la naissance  de ces actions  d’assistance   et leur désignation  :  mission
 
avec comme caractéristiques :
 
/ leur globalité : le " besoin d''aide "
 
/leur spécificité : la sensibilité à la  situation d'autrui
 
/ leur durée : brièveté et discontinuité 
/ leur temporalité:  la période post coloniale  :
 
au moment où le Tiers Mondisme s’efface  ( +- années 1980)t l’Humanitarisme explose
 
/ leur spatialité : le plus souvent l’ex empire colonial français
 
On peut résumer :
 
   /relation
  / dilection
  /compassion
/non-perpétuation
 
.
Si les études  sur les grandes ONG  et ASSOCIATIONS INTERNATIONALES  sont bien documentées de leur apparition à leur évolution actuelle ,  avec  leurs aspects positifs  et leurs aspects négatifs  ,
 
  ces dernières associations , nées d’une même volonté d’assistance  hors frontières ,  passent
sous les radars de l’analyse  et le but  de cet article  c’est de les sortir   un peu de cette ombre où elles prospèrent .
 
Pour la France   toutefois la distinction ONG/ASSOCIATIONS est arbitraire
car
     / elles ont la même base juridique  :  la loi  d’association de 1901
     /elles ont  les mêmes principes :
 
L’indépendance financière
L’indépendance politique
La notion d’intérêt public de son action
Le but non lucratif de son action
 
alors pourquoi cette différence ?
 
/ elle est  objective
 
par la taille ,
le personnel ,
les moyens   ,
les buts  premiers :
historiquement
- pour les  ONG  :  assistance aux  catastrophes
- pour les ASSOCIATIONS :  assistance au développement  
 
Cette distinction est  cependant  devenu  trop schématique  devant l’élargissement actuel  du  champ d’action des ONG
 
elle est  objective aussi par leur impact marqué
 
  par la " puissance de feu “,
  la portée de leurs interventions
la reconnaissance  de leur utilité publique
la participation  de facto à la vie  politique   des États ( source et cible )
 
 
/ subjective
 
par le regard porté sur elles  qui dépend surtout de l'éclairage médatique 
- fort pour les ONG
-faible pour ces associations  hors quelques articles dans  la presse locale d’origine
 
- qui dépend aussi de l’attention  - et des avantages - que  leur portent et qu'en tirent  -  les pays destinataires
 
  * fort pour les ONG
  * faibles pour les Associations 
Les Pays cible sont en effet généralement  peu attentifs au déroulé ,  au résultat  des  actions de ces  “ petites “  associations pourtant les plus nombreuses sur le terrain .
 
/  il faut ajouter
 
la différence  de la capacité à lever des fonds ,
la présence forte de salariés chez les ONG , faible chez les Associations
 
les Associations qui se professionnalisent - en partie -  obtiennent plus  de visibilité
 
cependant :
 
Toutes sont  soumises aux mêmes règles  et peuvent connaitre  les mêmes problèmes :
 
surtout
 
transparence,
compétences ,
congruence .
 

Bref Historique
 
Il fait l’impasse sur la période avant le xxème siècle bien documentée par ailleurs
 
il se limitera  sommairement  au xxème siècle  avec l’émergence de OXFAM UK  (1942) et CARE USA (1945)
 
A partir de la guerre du BIAFRA( 1967/70) remise en cause de la neutralité des ONG et naissance du GIMCU
avec la crise du Bangladesh  réunion  du Secours  Médical Français et du GIMCU d’où sortira MSF
 
et dès 1980 les ONG se multiplient  ACF AMI , MDM,  HI etc
 

Après le Tiers Mondisme , l'Humanitarisme ,c'est le  temps du Solidarisme .
 
et  c’est aussi vers cette décennie - post indépendance pour les pays subsahariens francophones  que  les initiatives personnelles à  l’origine   des associations  se développent  un peu partout
 

On passe  progressivement de l’assistance affichée    à la solidarité proclamée
 
  d’où la terminologie actuelle
 
/ OSI pour les ONG  ( organisation de solidarité internationale )
 
/ ASI pour les associations  (associations de solidarité internationale ).
 
Le  parcours , la popularité et  les controverses sur le rôle réel des ONG  , leur influence , sont bien documentées , en revanche on trouve peu de documents  sur ces associations   de “ basse intensité “
 
Y  retrouve t on les aspects qui ont fait consensus puis débat  dans les grandes ONG ?
 

Un premier  constat  :   c’est    la  forte multiplication  de cette aide .
 
   Elle  dépasse le  domaine  de l’urgence  pour s’élargir  au développement  économique touchant le  secteur des infrastructures , de la santé , de l’éducation  etc   des pays   en voie de développement  et / ou  émergents.
 
c’est dans ce contexte  que s’inscrivent ces associations  , celles qu’on rencontre au détour de bien des villages ouest africains , plus rarement dans les  bidonvilles des grandes villes 
QUELLES EXIGENCES leur demander ?
le plus simple est de partir du niveau d’exigence  actuel  que visent les OSI et en les décalquant  sur un mode light  à ces  Asi
 
/ TRANSPARENCE
Le bilan Promethéus  peut  servir  de guide
 
Mais on  ne  peut bien sûr demander à de “ petites “ associations le même  niveau  de rigueur
 
on peut retenir cependant  à titre indicatif ,  sans les surcharger d’obligations
 
     / qualité  de Gouvernance , notion toujours  fort subjective, d’autant que l’auto-évaluation
-est la règle 
•
      •statuts complets et le règlement intérieur
•fonctionnement statutaire démocratique
••Transparence financière avec
•bilan et "compte d'emploi annuel des ressources"
•comparaison des bilans et comptes d'emploi annuels, des trois dernières années
•nombre et la nature des adhérents
 
         / Autocontrôle
 
     •rapport moral
•rapports moraux des trois années antérieures
•existence éventuelle d’évaluations internes et/ou externes et degré de rigueur
 
         /transparence objectifs et moyens
 
•méthodes employées par l’ASI pour atteindre leur but
 
•choix des pays  et du lieu  d’ intervention de l’ASI et critères de choix
 

QUELLES REMRQUES PEUT-ON FAIRE ?
 
d’abord toutes les associations suivent formellement le cadre  et les règles de la loi 1901 ,
 
mais rares sont celles qui s'obligent  à un accompagnement type  Ideas
 
c’est plutôt sur le fonds qu’il y'a lieu de faire un  bilan et toilettage périodiques:
 
particulièrement sur
 
Statuts/ Règlement intérieur  :
 
souvent anciens, et non remodelés parfois depuis  l’origine de l’ Asi et certains règlements Interieurs  ( RI )  remontent aux années  de fondation 1980/1990 avec terminologie obsolète
 
et il  peut y avoir  :
 
/ inadéquation  entre les objectifs de l’ ASI,  la réalité et les objectifs actuels des pays concernés .
 
/ inadéquation  entre les moyens apportés  , les besoins réels et  les moyens souhaités :
 
/ décalage entre les désirs  des ASI  et  lesbesoins et désirs  réels des populations concernées
 
“ les désirs des uns ne font  pas forcément le bonheur des autres “
 
/les attentes  de l’autorité compétente ne sont pas toujours préalablement recherchés
 
Ceci implique donc au sein de l’ Asi une reflexion critique sur les actions menées
précédemment et la finalité des actions futures , tenant compte du niveau actuel et réel
 
  des besoins   de la population cible et des demandes  de  ses responsables.
 
et bien sûr  des capacités matérielles et humaines de l’ association
 
Cela doit se transcrire dans les divers délibérés,  télécharchables pour une
 
consultation plus aisée  par les donateurs , les membres mais aussi par les bénéficiaires
 

Fonctionnement Démocratique
 
bilan Moral et Financier
 
- nécessité   bien sûr  d’une information claire des actions et une bonne lisibilité
 
l’ AG  ne doit pas être un simple panégyrique , power point à l’appui , destiné à  attirer et consolider les donateurs,  un  auto - satisfécit -, mais  une analyse critique des interventions réalisées , des relations et interactions    avec l’hôte ,  des projets à venir .
 

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Un petit eclairage :
 
* Si l’action de l’ ASI est bien soulignée lors de l’ AG , le bénéficiaire est souvent relégué sous quelques clichés flatteurs , photos souriantes à l'appui .
 
peu d’Asi recueille leurs critiques   sur l’action menée .
 
et même si c’est un non-dit ,  le donataire  apparait  plus souvent  en toile de fonds   comme un perpétuel assisté     faire valoir  de la " générosité  et du dévouement " de l’association, plus  que   comme  un    " co auteur " de la fabrique de l'action menée .
 
*l’ État cible ( le Sénégal içi )  - qui conserve le pouvoir régalien  et multiplie les objectifs   de santé  souvent avec succès ( cf Palu,  Hiv , tuberculose , vaccinations , suivi  enfants  et grossesses ,césariennes ,   etc   ) - ne cherche  en général pas à  vérifier l’opportunité , la  validité    de ces multiples interventions  étrangères ni leur cohérence   avec ses propres objectifs ,  pas plus que leurs pérégrinations à travers le pays .
 
Il  se contente d’une neutralité bienveillante sans  leur accorder l’intérêt qu’il porte aux OSI porteuses de grands projets .
 
  ces Associations  de" basse intensité " sont  le secteur informel  du système de Santé au Sénégal .
 
*Le médecin de district  - souvent surchargé  de  tâches variées  - n’a en général que peu de temps à leur accorder  ,et l' association  se cantonne souvent au  lieu d’intervention  et sur le  seul travail prédéfini  sans véritable communication   hors le traditionnel repas de fin de mission
 
Cependant de plus en plus  de médecins de régions , de districts  se soucient désormais    de la pertinence  des actions de ces associations internationales  et de leur cohérence avec leurs propres objectifs .
.
*le Pays source ( la France içi) ne se préoccupe guère lui non plus  de la réalité du travail effectué et  de l’efficacité de  ces actions pourtant largement  subventionnées  par les  déductions fiscales
- 66% des frais engagés   :
 
en  l'absence de  cet avantage   y   aurait il   autant d'associations nomades    ?
 
les contrôles  sont purement formels  et portent  sur le respect du cadre réglementaire
 
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le bilan financier  doit  aussi faire l’objet d’un rapport détaillé
 
-flux financiers , ressources , donateurs etc -  facilement accessible  sur le site de l’association
Si la   forme est  toujours respectée , le fond est parfois trop succinct et les explications  ne dépassent pas souvent le cadre du seul  CA ( conseil d’administration )
 
autocontrôle
 
c’est souvent aussi un  point aveugle  : défaut  d’évaluation et  de reflexions sur les interventions  ,  ceci porte :
 
-sur l’analyse  critique du déroulé  de l’action entreprise
-sur le ration coût/résultats
-sur les perspectives futures à la lueur du travail fait
-sur les moyens  matériels ( technologie ) et humains (compétences )mis en oeuvre et leur efficacité
:
en insistant  sur trois  points :
 
  *l’apport et le don  de technologies simples est souhaitable
 
  *une réelle  compétence infirmière/médecin ' missionnaires' est nécessaire
 
, pas plus que la compassion , le papier du  diplôme ne suffit.
*sur ce qu’il faut conserver, soustraire , améliorer
 
Transparence 
 
Là pour les ASI  on retient surtout :
 
/: les  critères de choix d’intervention  :
 
ils doivent se baser :
 
* sur les demandes de la population ( comité de santé  dispensaire  chef de village , maire )
 
*  sur les  demandes exprimées par les  diverses  autorités de  Santé du district / région
* sur  les moyens  utiles  à  déployer  en fonction de ces demandes
 
* sur la capacité de l’ Asi à  répondre   efficacement à ces demandes
 
ce qui implique une mission  exploratoire de terrain indispensable avant tout premier déploiement .
 
ce travail doit être mené en profondeur auprès de tous les acteurs locaux, du village , du dispensaire , du district voire de la région si nécessaire 
 
au risque de tomber dans un regrettable   tourisme médical.
 
/ Ce point est essentiel pour une  première mission .
 
/ tout comme garder le  contact en cas de futures missions  pour apprécier la pertinence et les résultats  du travail  fourni ,la perception qu'en a le destinataire , ses désidérata éventuels  .
 
ne pas  se contenter d’aller et venir au gré de l’association -  et  non   au besoin   des populations concernées :
 
la venue    d'une mission ne correspond pas forcément au pic de la nécessité , à la disponibilité locale
 
Elle  ne doit pas  non plus se limiter à l'injonction " débarquez,  consultez ,  rembarquez "
 
   cela prends du temps , cela prends de l’argent mais cela conditionne la qualité et les résultats  de la  mission
  et permets d'en définir  les moyens :
 
/ matériels de base ,
 
/technologies   adaptées à la situation qui sera rencontrée 
 
/moyens humains mis en oeuvre ,aptitudes et compétences
 
Ce dernier  point mérite un arrêt, notamment pour ces  actions généralistes    et permet
une parenthèse  sur la motivation  du personnel médical paramédical qui assure ces actions .
 

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QUELLE MOTIVATION ?
 
“Le  besoin d’aider ou le désir de l’autre “  signe  Christian Lallier- dans  AUTRE PART ( 2007 )
 

*du coté du donateur :
 
/altruisme   où intervient les notions  de
 
* nécessité 
*empathie
*compassion
 
-  la nécessité  :” parce qu’ils en ont besoin “ Il se crée ainsi "  un principe de réalité " qui assoit le bien fondé  de l’opération   plus   souvent  sur l’émotion  que sur la   seule raison . avec  souvent - subconscient -   le sentiment  d'une " dette sociale "
(  au sens de L Bourgeois ) vis à vis de populations autrefois colonisées .
 
- l’empathie nécessaire doit être  plus  cognitive qu’ émotionnelle - même si un  fonds de ressenti émotionnel partagé   facilite la communication .
 

*avec l’empathie- et  la distance nécessaire - on peut construire un projet , un travail  communs
: Il ya un  axe horizontal   :  partage /  mutualisation   
 
* avec la compassion on a  seulement  un axe vertical :
   :      pouvoir  / subordination
 
et trop souvent  ces actions  internationales reposent sur ce seul axe ,  compassionnel, bienveillant , paternaliste plus directif que participatif .
 
cette philosophie de l’action renvoie à des temps antérieurs .
/ gratification
 
Plus personnelle que médiatique ,
 
elle  est  plus ou moins inconsciemment recherchée .C’est  un des moteurs de ces “missions “ dont le terme est significatif  et renvoie au
 
DESIR
 
-transmission ex cathedra   d’un savoir  au bénéficiaire ,  qui fait echo  aux  missions “ éducatrices “ encore rappelée par quelques  associations ,  avec  une  tonalité plus ou moins consciente  de   la “mission civilisatrice “ de l’ ex empire colonial .
 
- reconnaissance et estime de soi par cette action 
 
-  valorisation  par le don
 
-  précellence  -sinon pouvoir- de celui qui donne
 
" la main qui donne est au dessus de la main qui reçoit "
 
sans oublier
 
- la misère au soleil , à quelques heures de vol  intercontinental , même non médiatisée , est perçue souvent plus valorisante que celle rencontrée quotidiennement  au pied de l’immeuble , au coin du quartier  et il est assez remarquable de constater que ceux et celles qui se penchent sur l’une  sont assez rarement  ceux et  celles qui se penchent sur l’autre .
 
On laisse aux psychanalystes une étude plus approfondie  de ces  mécanismes inconscients .
 
- Reste quand même la simple curiosité de celui /celle qui veut  se rendre utile en découvrant  d'autre horizons.
 

Du coté du bénéficiaire
 
l'aide apportée correspond souvent a un besoin bien réel -pas toujours le premier recherché - ,mais  la demande n’est pas toujours formulée, peu souvent spontanée   et résulte bien souvent d’un souhait personnel  de telle ou telle notabilité en mal de reconnaissance auprès de la population avec quelques interrogations
 
que le documentaire “ Nioro -du -Sahel , une ville sous tension “ ( film  1997 christian Lallier ) évoquent  :
 
“ pourquoi font ils cela pour nous ? “
 
“ pourquoi les Français s’intéressent -ils tant à l’ Afrique ?”
 
Sujet  intéressant  qui renvoie non seulement   aux ressorts  du  " désir " du donateur .mais aux divers ressentis  du donataire avec le  risque - déja présent avant  cet article -d'un  ressentiment  envers la main qui donne assimilée  avec celle qui a asservi autrefois .
 
un exemple
 
la distance qui sépare les conditions de vie d'une association en mission  et celles quotidiennes  de la population qu reçoit  passe inaperçue  pour le donateur ,
 
Il ne faut pas méconnaitre non plus  les problèmes  d’adéquation entre l’aide proposée et le besoin du moment  la façon de la donner   pas plus que   la façon de la recevoir , tout ou partie,  par le  bénéficiaire qui peut l'accepter passivement ,  la  dynamiser , l' adapter  selon sa propre culture  ou bien l’abandonner .
 
Tout ceci entrainent  des incompréhensions réciproques :
 
choc des cultures et savoirs.
Il faut  tenir compte aussi que le village , le quartier ne sont pas des entités homogènes  :  la fameuse communauté   villageoise  , théoriquement soudée par son appartenance ethnique ,  chère aux anthropologues ,   est une chimère  : comme partout elle est hétérogène ,faite de classes sociales inégalitaires ,   traversée de courants divers ,  de tensions plus ou moins exprimées  et l’avis du chef de village , du maire  peuvent  être différents  de  celui du comité de santé  ou d’autres ,  voire  de celui  d’une majorité le plus souvent silencieuse, bloquée dans une " culture de la pauvreté " où resignation  et fatalisme  se mélangent , rancoeur aussi parfois envers ' l' étranger '
 
  une demande d'aide associative internationale par une notabilité peut cacher des arrière -pensées  souvent purement électoralistes  ,
 
cela peut compromettre le travail d’une mission   si un projet clair n’a pas été préalablement  validé par les deux parties .
 
( cf supra sur la mission exploratoire )
 
QUELLES COMPETENCES ?
 
/le gros des troupes  de ces ASI est souvent composé  de personnes retraitées  donc déjà en  retrait   bien souvent  de leurs compétences antérieures :
 
Qui n'a vu un médecin missionnaire  désarmé devant un cas dont se saisit facilement l' ICP ?
Qui n'a vu un(e) infirmier (e) incapable de poser une perfusion qu'un ASC réalise avec brio ?
.
 
/Aucune évaluation , aucun bilan de compétence ne sont   demandés
 
/Ceci recoupe ce qui est la règle  en France  où le suivi de la  FMC obligatoire pour les médecins généralistes  en activité  est déjà soumis  à évaluation très variable malgré toutes les recommandations  .
 
le fait  d'avoir déambulé  des années durant  à travers  l' Afrique et 'autres Continents,  en missions humanitaires  ou autres , est loin d'être un gage de compétences , de connaissances des réalités sociales et sanitaires  rencontrées.
   .
un cas typique est celui  des dermatoses qui sont souvent des dermatites de contact où
 
/la précarité hygiènique
/la pollution domestique et environnementale
 
sont ,responsables comme
 
de bien d'allergies confondues souvent avec des affections respiratoires  infectieuses
 
de beaucoup de maladies de peau  et  diarrhéiques
 
,
 
ceci est bien souvent  botté en touche   par la mission qui se contente de  distribuer   quelques onguents  apaisants et désinfectants , actions bien  temporaires    et illusoires au regard de  la réalité sanitaire du village.
 
La frequence  des dermatoses communes , des allergies  , des maladies diarrhéiques   ne peut   durablement diminuer  que par  l' action d'une  politique générale du pays mené par ce pays réduisant ces facteurs de risques  et non par une  prescription médicamenteuse ,  brève et sans lendemain  et pas toujours dépourvues de risques de resistances médicamenteuses  ultérieures
 
On le voit bien avec les populations ayant l' accès  à l'eau et savon +++:  les dermatoses infectieuses  les maladies diarrhéiques ; sont beaucoup moins fréquentes .
 
Surtout lorsque  s'y associe un effort continu de  propreté ( déchets , plastiques , balayages etc )  réduisant les facteurs allergiques
 
' un "plaidoyer " est donc  nécessaire auprès des  autorités responsables
 
car seul le politique peut améliorer les conditions de vie .
 
Le médecin de mission  a- t -il  le temps , l'aptitude  pour dépasser la seule  distribution   de médicaments  puisés dans un stock  ni inépuisable ni toujours  adéquat ? 
 
/ A coté des trop rares médecins en activité qui participent à ces actions , Il existe encore heureusement des médecins chevronnés - retraités ou pas , vieux routiers des missions humanitaires ou pas - qui continuent à mettre à jour leurs connaissances, participent encore activement  à des activités médicales ,  et sont pleinement opérationnels .
 
Idem  pour les infirmier(e)s
 
Ils peuvent alors  encadrer de jeunes internes en médecine locaux  qui - outre leur  savoir tout neuf - se frottent  à la réalité du patient , à d’autres  réalités médicales et sociales ,
.
Ils peuvent  encadrer   ces jeunes praticiens locaux - médecins infirmier(e)s ,sages femmes  fin d'etudes - en les intégrant dans la mission -diagnostics et soins -
 
  avant   - et cela démarre au Sénégal -    que ceux ci ne deviennent à leur tour promoteurs  et acteurs de telles initiatives auprès des populations  défavorisées  en créant leurs propres missions sous agrèment de  l ' État .
 
/l 'âge et l'etat de santé du personnel médical partant en mission  n'est pas souvent évoqué  :
 
Medecins  du Monde ( MDM) fixe la limite  d'âge d'activité en  consultations et soins dans les centre d'accueil  à 75 ans ,
l'âge moyen de la retraite médicale en France tournant généralement  autour de 65 ans , cela  laisse une bonne amplitude
 
mais il est raisonnable d'envisager  une  seule activité d'encadrement et de conseils - épisodiquement de consultations et de soins- car une mission est exigeante tant physiquement qu' intellectuellement.
 
iL faut savoir ne pas faire la mission de trop .
 
Il faudrait donc que ces associations  demandent un certain niveau  d'aptitudes et  compétences.
 
Tout cela est un point aveugle de pas mal d 'associations médicales  généralistes  et c'est préoccupant   car les pays hôtes- et le Sénégal en particulier -  ont désormais un niveau  d’acquis  qui peut rendre inopérant un déploiement extérieur,  voire contre- productif dans un pays où la pratique médicale   peut  différer  sur plusieurs points.
/ Au  Sénégal
 
le niveau  de connaissances médicales ne cesse de s’améliorer avec l’arrivée des nouvelles promotions , les stages de formation , avec un   large  champ d’intervention    car il y’a cumul d’actes médicaux et infirmiers pratiqués par le même personnel  .
 
au fil des ans , surtout ces dernières années , il y’ a  donc une amélioration générale  certaine  de la prise en charge médicale des pathologies courantes  au dispensaire .
 
et  cette amélioration  médicale est bien davantage due aux efforts continus de  respect  des objectifs de santé   du district , de la région , de l' état  objectifs durables ,  quantifiés  ,  qu’ à l’impact  propre   de l’action  des Associations , non pérenne , non quantifiée  et dispersée  entre de multiples acteurs .
 
Ceci   est un point noir de l'appréciation de l'efficacité réelle  de telles associations  .
.
Le manque local au niveau du dispensaire  est essentiellement  financier  et matériel  freinant le renouvellement du matériel courant , l’achat de médicaments , sans compter la vétusté des locaux , la numérisation  possible etc
 
C'est à ce niveau  que l'intervention de l' Asi est directement  efficace  , plus que par un quelconque déplacement . 
 
/Au  niveau des hôpitaux  régionaux par contre , contrairement à Dakar
 
  il y’a encore un plateau technique souvent médiocre , un personnel médical  insuffisant en nombre et en qualification ,  et  une prise en charge médicale  réelle des patients aléatoire, outre les coûts financiers à charge .
Il y’a là  un hiatus avec les pathologies et soins courants   assurés  au dispensaire    et les  soins complexes, vitaux ,  imparfaitement couverts  par l’hôpital régional .
 
  -une  mission de spécialistes peut répondre à ce réel besoin  dans la mesure où elle assure une  formation  au delà des soins, interventions  qu'elle pratique  .
 
-l’ Association  généraliste  intervient surtout  au niveau du dispensaire :
 
elle donne le poisson mais pas le filet  , encore moins la conserverie .
 
*Elle effectue le travail habituel du  personnel infirmier , la compétence diplômée du médecin en plus
 
*Elle est  rarement présente au niveau de l’hôpital régional :
Le bon  soin n’est pas toujours prodigué au bon endroit , au bon moment , par la bonne équipe . 
 
 
Enfin  restent les problèmes induits par la traduction des langues locales : problèmes de compréhension , problèmes de traduction  - d’où stéréotypie des plaintes souvent mal ou pas décryptées  - type “ j’ai mal partout , mon corps me brûle etc  “  et  réticence à dévoiler son mal devant l’interprète -pas toujours un ASC que l’association  oublie souvent de rémunérer -.
 
donc un risque réel de passer à coté  de la signification d’une  plainte parfois  perçue comme trop répétitive pour que sa  signification   soit   retenue pour ce qu' elle   sous-tend  :
 
paracétamol,  antibiotiques,  onguents divers etc   larga manu  , quasi mécaniques ,  se substituent   à une analyse plus fine
 
On a donc
/une médecine occidentale tournée vers l'individuel   versus une médecine locale tournée vers le collectif
 
/ une prescription personnalisée,pléthorique en spécialités  versus un protocole de soins limité aux  médicaments essentiels
 
donc une  nécessaire gymnastique intellectuelle  de prise en charge pas toujours facile , cumulée avec les réalités sociales du village, du quartier facilement négligées ( croyances ,habitus etc )
 
QUELLE  VERITABLE UTILITE ?
 
*immédiate ( le poisson )  mais fugace ( pas de filet )
* Outre l'assistance financière directe  ,encore  peu pratiquée ,  elle est sans doute plus  à considerer
/ au niveau de la Formation , comprise  au sens  de  Formation  Médicale Continue  , et non d’une quelconque “ éducation
 
/ au niveau de la Prévention : mais quelle mission dispose  d'éléments susceptibles d'assurer efficacement cette fonction ?
au Sénégal comme Ailleurs  le discours des associations  est bien rodé , mais l'application pratique au plus près du patient  souvent inexistante
 

Cela concerne au premier chef  les MNT en progression constante :
 
Un  cas type est celui du Diabète T2 et de l’ HtA dont la progression  préoccupe les autorités sanitaires au plus haut niveau  , au point que la presse évoque parfois  un “ risque épidémique “
 
ces deux pathologies peuvent servir d'exemple sans  oublier les maladies rhumatismales et les Cancers en expansion eux aussi , paticulièrement au niveau féminin  où le dépistage IVA/IVLrecommandée par l' OMS est peu proposé
 
La Prévention est un domaine- de médecine générale -  dans lequel pourraient  s’investir ces Asi  :  avec le dépistage ,  l’information pratique  sur les moyens  de prévention et  surtout de  gestion de ces risques
.Cela  se limite souvent  à des généralités sans schémas concrets  au plus près  que puissent repliquer le personnel local    et il n’y a pas d’auxiliaires disponibles  comme en France les nutritionnistes, ergothérapeutes par exemple .
 
une information nutritionnelle compatible  avec le mode d’alimentation  habituel - souvent ancestral - est pourtant  fort possible  tout comme l’exposé des bienfaits d’un exercice physique régulier  basique .
 
outre les consultations / soins , les Associations   peuvent  assurer ces aides à la formation aux principes de base  de prévention de ces   MNT - et d'autres- au niveau du dispensaire
 
Cela ne nécessite  qu’une didactique simple
D' abord au niveau  des ICP ensuite surtout au niveau des ASC  sur les principes élémentaires
 

le rôle - souvent ingrat et mal reconnu -des Asc mériterait un chapitre à part
 
car ils sont en immersion dans la vie du village , du quartier  dont ils partagent la vie , les travaux , les difficultés matérielles  et financières .
 
et dans l'optique d'une prévention primaire , ils sont indispensables
 
Après une formation simple aux éléments de base d'une prévention de  ces pathologies ,
ils sont  les seuls à pouvoir   animer les causeries villageoises véritablement efficaces :
  avec démonstrations pratiques,  d'une gymnastique basique à pratiquer à la maison par d les jeunes sportifs du village
d’une cuisine compatible  avec le mode de vie et les possibilités locales: par une asc cuisinière informée
 
Egalement, , au cours d’une visite scolaire ,  un petit exposé  description , causes , complications , conséquences   de ces MNT serait bien utile car les enfants dans ce domaine sont souvent les meilleurs éducateurs des parents .
 
Il peut ainsi  se créer  localement une chaine informative  de  l’infirmier/Asc/enfants/ jeunes sportifs /patients “ experts “ qui assure un circuit  dépistage/information /prévention/gestion  primaire , de premier échelon,  avant de recourir aux centres experts urbains HTA/DIABETE  qui se développent  mais loin des villages ,  pas toujours accessibles et plus portés sur la prescription que sur la prévention :
 
Pas plus que les centres -experts HTA/DIABETE  , utiles pour les pathologies confirmées et compliquées , sponsorisés par l'industrie pharmaceutique, la mission humanitaire ne doit être un distributeur  automatique  de médicaments,ni de conseils stéréotypés  vite oubliés .
 
Le médicament  n'est pas forcément automatique ni multiple , le conseil non plus :  il doit etre délivré au plus  près .
 
.
Il est donc nécessaire  de  s’intéresser au mode de vie , à l’alimentation  ,  aux conditions sanitaires locales  qui conditionnent  in fine l’amélioration de la santé générale ,
 
le but n’est pas  d’apporter  une assistance  “prête  - à -l’emploi “ mais les éléments nécessaires à une amélioration locale de la Santé  gérable par les acteurs eux mêmes .
 
Donc actions  de type Misola   et non Plumpy’ nut : Coopération  et non simple  Distribution .
 


Pour mémoire enfin
La contraception ,le planning post grossesse ,  les mariages précoces , les MGF  sont du domaine  du personnel  local  formé et habilité ( causeries villageoises encadrées )
 
Là  le soutien doit rester au seul plan financier et moyens techniques à mettre à disposition selon la demande .
 

Le niveau sanitaire   doit donc  être analysé par chaque Association  pour un bon ratio éfficience/personnel   ce qui  soulève une fois de plus  la nécessité  forte d’une étude  préalable  donc d'un voyage exploratoire initial .
 
Sans oublier une fois de plus  que la Santé Publique de tel ou tel pays/ cible  n’a souvent rien à voir avec celui du pays / source  que  la culture,la vie sociètale ,  les approches et pratiques  sont  différentes et bien  souvent peu réductibles au  seul modèle occidental qui n’est pas universel  ,pas forcément recevable - et reçu -   sous la forme  délivrée .
 
Oui à la modernisation des pratiques , non à l'  occidentalisation  déculturante
.
ce qui ramène au " mur mental " qui souvent sépare la population  de l'hôte 
et qui  n'affleure guère l'esprit  " missionnaire "  plus porté sur un "universalisme de surplomb "  ( Bachir Diagne ) que sur un véritable décentrement .
 
-La Pharmacopée locale par exemple reste terra incognita pour  la  majorité de ces  Associations  quelle que  soit la fréquence de leur passage - alors qu’elle est largement utilisée par la population   et souvent  bien documentée par les  spécialistes  en pharmacognosie/ chimie  du pays ,  au delà des tradipraticiens    de compétences aléatoires .
 
Au Sénégal  sous l’égide  du Prf Bassene, Ucad Dakar, il existe une cohorte  de  spécialistes de ce domaine
tels le Prf Gassama   de l' Université de Ziguinchor  dont les travaux ont été rapportés dans un article antérieur
( HTA /DT2 Casamance )
 
Leurs  études  sont consultables sur internet .
- les Statistiques nationale de santé ,  publiées  par chaque  pays,  sont très rarement utilisées : ce sont pourtant de bons guides de travail.
 
-  le niveau de compétences acquises des  dispensaires est aussi  largement  sous estimé,
ce qui peut amener   à  simplement  dupliquer des consultations ordinairement assurées, sans apporter de plus value  réelle surtout si le niveau   de compétences  de la mission est insuffisant
 
Enfin  lancer des missions  consultations /soins dans un désert médical - sans possibilités réelles  d'un suivi régulier  local post mission -  est un illusoire service qui ne dure que le temps  de ce service , au risque  d’engager des traitements  qui une fois abandonnés, la mission finie   - et ils le sont le plus  souvent - , risquent fort  d’aggraver un déséquilibre déjà existant .
C'est la situation des 40% de puits forés grace à l'aide internationale plus ou moins appropriée, abandonnés deux ans après
c'est celui aussi des médicaments  généreusement  donnés qu'on retrouve sur les etals du marché parallèle
 
CE RISQUE N’APPARAIT PAS SOUVENT  SUR LES DIVERS  COMPTES RENDUS
 
N' apparait  souvent qu'un chiffrage conséquent de consultations et  de pathologies  qui reste sans une   réelle conséquence pratique   que ne comblent  pas  les " fromages "  de  tableaux excel joliment présentés .
 
l’autre risque , plus politique,  de la  multiplication  de  ces missions temporaires  internationale    est que l’ Etat destinataire  n’assume pas entièrement  sa fonction régalienne et délaisse  une partie - souvent rurale  ou bidonville - de la population , celle qui souffre le plus de la pénurie de soins , au profit de plateaux techniques sophistiqués à l'echelon central .
 
Un  bon taux de croissance  annuel ne doit pas faire oublier que le chiffre réel de la Pauvreté augmente en Afrique Subsaharienne. : le PIB global ne reflète pas le revenu disponible  d'une grande majorité .
 
Si au Sénégal les chiffres montrent une  régression , la réalité du terrain peut être tout autre  avec des disparités régionales , villes / campagnes ,   importantes   avec des poches de pauvreté proches parfois des centres urbains  ( malnutrition, lèpre )
.
Les Associations ne doivent pas servir  de rustines sur des carences locales  mais doivent accompagner les actions durables  par le partage des savoirs et technologies.
 
Il faut enfin souligner   qu’il    existe désormais   des missions spécialisées autochtones   ponctuelles  ( Cardio ,  Oph,  , Gyneco ec) nées   d’initiatives privées  locales ( ou de la diaspora ), trop peu nombreuses encore  .
 
Il se  créent  également des associations locales généralistes  qui poursuivent le même but ,  avec lesquelles   il serait
intéressant que ces Asi  nouent des partenariats  : Encore faut -il les connaitre , donc les chercher .
 
Et la curiosité n'est pas la qualité dominante de ces Associations , hors leur périmètre  souvent  défini des années auparavant .
 
de plus en plus de jeunes médecins , infirmières, sage femmes  en fin d’études  sont  en effet disposés  à donner du temps , de l'attention  et des soins aux populations démunies
 
Leur experience et leur savoir  s'en trouvent renforcés .
 
Si certaines associations  le font déja ,  il parait désormais essentiel que ces Asi internationales  intégrent  pleinement ces compétences locales dans leurs missions  tant  au  plan diagnostic que  soins, dépistage , prévention et  renforcent   les initiatives locales organisées en  leur apportant un  soutien financier ,   un matériel technologique adéquat .
 
Car  la  qualité du matériel apporté  prend de plus en plus d’importance  avec la généralisation  d'outils portables
au delà des instruments habituels ,  non seulement Bu , glucotest
mais  ecg ( ne serait ce que  sur smartphone  ), échographie  portable, doppler   devraient être en routine pour chaque action dans ces pays où la digitalisation des moyens est un acquis .
 
en complément bien sûr d’un  bon examen clinique  , base essentielle,  et des compétences nécessaires .
 
Ce qui permet d’envisager - dans le futur -ce que font déjà certaines ASsociations :  UN ECHANGE NUMÉRIQUE À DISTANCE qui à terme amène moins de déplacements ,  un echange  fructueux  de points de vue   et un soutien  efficaces  en temps réel.
les  déplacement intercontinentaux  ne doivent pas être le seul motif de la mission .
 
En résumé
 


/soutien à la création  d' associations locales : soutien financier , soutien matériel , soutien par compétences ,
 
/échanges numériques
 
  C’est  la voie - peu explorée -  de l’avenir :  le Sénégal en particulier se " digitalise " très vite ( transfert d'argent , université virtuelle ,maintenant au niveau de la protection individuelle : sunu-cmu  etc )
.
 

QUE RETENIR ?
 
Une ASI ne peut bien sûr pas remplir tous les critères demandés à une OSI
 
mais moins de frais  de  déplacement , plus de matériel , de  formation  c’est possible  si l’ Asi veut être efficace
 
et pour cela il faut  qu'elle ait une masse  critique suffisante  en fonds ,  en compétences , en moyens matériels .
 
et beaucoup ne l'ont pas  .
d'où nécessité d'une  mutualisation des  moyens et compétences
 

le temps n’est plus  aux déplacements  dilettantes  de gens de bonne volonté  et  au grand coeur
 
QUE SOUHAITER ?
En l'absence actuelle en nombre suffisant de bailleurs locaux  ,personnalités , entreprises , susceptibles -  au delà d'interventions largement médiatisées -  de s'impliquer dans des actions de terrain ,
 
la poursuite   de cette aide internationale  de " basse intensité "  sur demande  est  utile  pour pallier aux insuffisances de couverture sanitaire  locale car elle couvre un champ que ne fait que survoler les ONG .
 

Une  reflexion permanente interne  au sein de ces Asi sur la finalité de l'action sur le terrain  apparait nécessaire
 
tout comme l'adaptation aux réalités locales: celles d'aujourd'hui ne sont pas celles d'hier,les méthodes non plus .
et la prévention va devenir un volet de plus en plus important pour limiter pathologies  et coûts
 
En attendant  , au risque de se répéter
 
/ il faut repérer  préalablement  où dispenser le bon soin  avec la bonne équipe , les bons moyens  et les bons concours locaux , le bon timing .
/ il  faut éviter  le doublonnage soit avec une structure voisine performante, soit avec d’autres équipes jumelles  qui sillonnent  le terrain .
/il faut employer les ressources médicosanitaires  autochtones
 
quelques  Associations   sont maintenant  conscientes  de la nécessité d’un travail en  coopération    et que multiplier  ou prolonger des missions sans jamais  impliquer les compétences locales , même débutantes ,  dans leur action  ne sert pas à grand chose,  car cette dernière restera ephémère en l'absence de relais .
 
donc nécessité de redéfinir- selon les réalités locales -les objectifs, les moyens financiers et matériels ,les   compétences  et les méthodes de travail.
 
Ce qui donne un  schéma  de base  :
 
/une bonne appréciation des projets  tant sur le plan humain que financier 
-des objectifs précis pour chaque action   
-les moyens - matériels et humains - nécessaires ++
-l’insertion   dans les objectifs de Santé  du district concerné+++
-une connaissance  a minima   de  la réalité sociale  et de ses contingences :
 
un autre  exemple
* traiter les IST  c’est bien
*,  traiter le partenaire et les co-épouses le cas échéant , mettre à disposition de façon durable  des  protections périodiques   c’est mieux
* organiser périodiquement   des campagnes  de dépistage type IVA/IVL  avec les sages femmes du district , cela  permet en plus du  dépistage du cancer du col utérin , une action curative  et une  information préventive  sur ces IST ,  et c'est encore mieux .
 
/ intégrer  dans la mission non seulement le personnel local disponible  du dispensaire mais aussi  les  compétences autochtones   disponibles et volontaires , sans oublier de les rémunérer  :
 
le Partage du Travail permet le Partage du Savoir - qui n’est ni  à sens unique ni vertical  , booste l’accomplissement de la mission , valorise la chaine de soins et dynamise  les bonnes volontés de tous .
 
L’incomplétude de toute mission  est une donnée essentielle pour tout volontaire au départ en mission médicale .
Elle s’efface souvent devant le sentiment  “ d’avoir bien fait  “ .
 
Sentiment tout à fait insuffisant  :
 
L’  Assistance doit  céder le pas à la Solidarité ,la Solidarité doit céder le pas  au Partenariat
 
.
 
alors ce nouvel acronyme - ASI- prend tout son sens 
 
“ ce que je fais pour vous , si je le fais sans vous , je le fais contre vous “
( N Mandela reprenant Gandhi )
 
Pour conclure ,
  Comme Esther Duflo  “ a repensé la pauvreté “ ,  il faut  aussi  “ repenser “ cette aide médicale  humanitaire .
 
Alain  Lemoyne De Vernon
Docteur en Médecine
Nice France
 
devernon06@gmail.com
 
www.devernon.org
                        
 
relu  er corrigé le 30/10/2022
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