Aperçu sur Diabete type 2 ( DT2) et Hypertension Arterielle (HTA) au Sénégal - NOVEMBRE 2016
en Poste de Santé - zone rurale de Casamance
seul ou en association -particulièrement avec l' HTA -le diabète de type 2 au Sénégal devient un élément lourd de morbi- mortalité er marque l’ expansion du basculement des MT ( maladies transmissibles ) vers les MNT ( maladies non transmissibles )
en effet sous l’impulsion de la politique sanitaire gouvernementale , les mesures prises et mises en ouvre au niveau du district : vaccinations prise en charge médicale gratuite des enfants de 0 à 5 ans- mesures préventives efficaces dans la lutte contre le paludisme et maladies infectieuses dont HIV ,etc
les grandes épidémies - et la mortalité - particulièrement infantile - ont régressé de façon spectaculaire au Sénégal depuis une dizaine d'années
d’où l'intéret de mener des enquêtes multidistricts sanitaires pour mieux cerner la réalité de la montée en puissance de ces deux MT qui pèsent lourds sur le budget des ménages et de l’état , et de passer en revue les stratégies préventives pour l'enrayer .
Une action médicale menée en décembre 2016 à la demande du CS de Coubalan par l’association humanitaire française Terre d’ Azur Mouans Sartoux 06 Fr-avec l’accord des autorités médicales du District et de la Région - a permis une première approche dans ce milieu rural.
Coubalan est un gros village agriculture surtout ( riz maraichage fruits ) et peche au bord du fleuve Casamance a équidistance de Ziguinchor et Bignogna , enclavé au bout d'une piste de huit kms dans la forêt soudano-guinéenne des Kalounayes à peuplement essentiellement Diola , de Religion majoritairement Musulmane .
Il ne s"agit pas d'une étude épidémiologique avec toute sa rigueur mais d'un aperçu au fil des consultations au dispensaire de Coubalan pendant dix jours
Il est important de situer cette étude dans son contexte , car plus que le facteur ethnique - qui joue pour partie dans les causes génétiques - il est important de la mettre dans le contexte géographique avec les ressources naturelles qui conditionnnent outre les rites coutumiers souvent ancestraux , les modes de vie, , de travail , d'alimentation et d'efforts physiques qui peuvent expliquer les diversités de fréquence selon les regions et aussi certaines causes génétiques liées à cet environnement donc travail épidémiologique certes mais aussi anthropologique avec le regard du clinicien.
PREMIERE LIMITATION
La population vue en dispensaire est différente de la population générale avec risque d' effet " loupe "
cette étude porte uniquement sur les personnes à partir de 18 ans , à partir d’un panel de 345 personnes adultes venues en consultation - et avec leur accord - reparties en 3 tranches d'âge :
-18/40 ans
-40//60 ans
>- à 60 ans
Nous n'avons pas discriminé hommes et femmes : c'est donc un chiffre global
Pour le Diabete Type 2
nous avons distingué :
/ l'Intolérance au glucose : IG (prédiabète) avec une fourchette de valeur de 1,10 à 1,30 ( au lieu de 1,26 pour l’OMS )
/ le diabète de type 2 : DT2 avec une limite inférieure à 1,30
ce chiffre diffère donc de celui de l'OMS : 1,26 trop restricitf pour certains au moins pour la conduite à tenir médicamenteuse pure.
les chiffres sont exprimés en mg/ml uniquement .
Nous n' avons tenu compte de la triade clinique ;polydypsie , polyurie ,polyphagie et amaigrissement que dans le cadre thérapeutique .
- Nous n'avons pas recherché le Diabete type 1 chez l'enfant et adolescent
- Nous n'avons pas cherché à quantifier les complications rencontrées , faute d'instruments de mesure en dehors de l'appréciation clinique et biologique avec les seuls glucometers et Bandelettes urinaires : on peut simplement dire que déja dans les premières tranches d'âge - et bien plus chez les personnes agées , les BU objectivent de fréquentes protéinuries signe d'une possible insuffisance rénale ,les AOMI au moins débutantes étaient en partie présentes : à l'appréciation du périmetre de marche et à la palpation . Les retinopathies cliniquement décelables _ diminution de l'acuité visuelle , hypersensibilité à la lumière - étaient fréquentes tandis que l'insuffisance cardiaque traitée ou non etait l'apanage des plus de 60 ans . Nous n'avons par contre pas decelé de signes cliniques évidents de coronarite dans la tranche de vie active ni d' AVC .
Nous n'avons pas observé de diabète gestationnel : peu de femmes enceintes ont été vues en consultation .
- ce " dépistage " étant fait en dispensaire les chiffres relevés sont
ceux de la glycémie capillaire au doigt après lavage au savon tiède et non de la glycémie veineuse .
/à jeun
/après 2 heures d'un repas apportant une charge en sucre estimée à 75 mg de glucose : estimation selon l'apport alimentaire préalable décrit
/ dans le doute nous avons faire revenir le patient à jeun le lendemain
RESULTAT
le chiffre global obtenu est :14,40% de la population observée donc supérieur à celui qu’on a pu retrouver dans la littérature , hors les théses numérisées de l'UCAD
-Le taux OMS diabete T2 pour la population adulte du Sénégal 2016 est de 5.1% et pour la DGS 5,4% toujours en 2016.
les etudes que nous avons pu relever sur Internet donnent aussi un chiffre supérieur au taux OMS (+-12%) ce dernier chiffre rejoint la frequence des consultations que nous avons pu relever dans certains centre de dépistage et traitement mais en ville ( Dakar )
le taux de 5,6% et 9,4% dans les deux premières tranches d’âge montrent l’intérêt d’un dépistage précoce .
limitations
-glycemie capillaire au doigt ,
possibles erreurs de relevé
-possibles variations dans l’observance du jeûne et charge glycemique
POUR HYPERTENSION ARTERIELLE : HTA
-là non plus pas de discrimination Femme /Homme
seules les HTA >16/09 - soit stade 2 - ont été retenues
la fourchette OMS 14/09 -16/10 n’ a pas été retenue .
les tranches d’âge sont identiques à celles du Diabete 18/40 ans - 40/60 ans >60 ans
les HTA ont été discriminées en :
/HTA primo décelées non antérieurement bilantes , connues ,traitées selon les dires
/HTA connues , déjà bilantéee, traitée ou non , régulièrement ou pas
RESULTAT le chiffre global 17,60% est inférieur à la moyenne nationale : +-22%.
la TA a été prise avec un tensiometre Spengler après 3 minutes de position assise
2ème prise - aux 2 bras - au bout de 3 minutes si TA superieure à 16/9
Les chiffres : 6,5% et 6,7% d’HTA stade II primo décelées dans les deux 2 premières tranches d’ âge montrent l’importance d’un dépistage précoce pour prévenir les risques cardiovasculaires ; métaboliques .
ASSOCIATION DT2+HTA
/le total global est de 10,33% ; ce taux est faible comparée à la littérature consultée. même en considérant qu’on a retenu seulement les HTA stade II
logiquement le pourcentage s’accroit avec l’âge
La corrélation de ces deux pathologies montre cependant que :
LE BUT à atteindre est de normaliser la TA chez les Diabétiques dans une fourchette moyenne <13/9-14/9 > et de normaliser la GLYCEMIE chez les Hypertendus ceci afin de limiter et retarder les complications liées aux facteurs péjoratifs communs .
FACTEURS DE RISQUE DIABETE T 2
Classiquement on retient
Être âgé de plus de 40 ans
•Avoir un parent proche (père, mère, frère ou sœur), atteint de diabète de type 2 ;
•Présenter un surpoids et, surtout, un excès de graisse au niveau de l'abdomen ;
•Appartenir à une population à risque (Latino-Américains, Asiatiques, Africains) ;
•Présenter un syndrome métabolique (hypertension artérielle, cholestérol triglycérides élevés)
•diabete gestationnel ;
•accouchement d'un enfant > 4 kgs
Il y’ a donc des facteurs génétiques et environnementaux
-Génétique
Outre le diabète type 2 cétosique se rapprochant du diabète type 1 de cause encore inconnue
, l’importance de la fréquence familiale indique une détermination multigénique sans qu! on puisse individualiser tel ou tel gene précis comme déterminant primitif causal mais les mutations génétiques sont le plus souvent associées aux conditions environnementales . Leur expression par la consommation excessice de graisses saturées , de sucre rapide , de sel à un moindre degré associée au déficit d'activité physque et à la sédentarité est responsable dedu phénoméne essentiel du DT2 : l'insulino resistance des tissus après une longue période d'hyperinsuliinémie réactionelle à laquelle succéde une insulino déficience puis ll'insulino résistance .
Donc 2 facteurs importants
/alimentation
/ inactivité physique et sedentarité
COMMENT Y PALLIER ?
-Alimentation : le regime type DASH riche en fruits, légumes , fibres, poissons, pauvre en graisses saturées - suppression cubes bouillons de marques diverses ++++ , réduction drastique du sel et viande rouge est rapidement efficace
donc
Suppression des sucreries +++: sodas dont coca +++ au profit de eau citronnée ( citron vert ) thé vert si possible ou café non sucré
suppression ou diminution forte des graisses saturées ++++
La reduction du sel est içi aussi nécessaire car on sait son effet néfaste sur le transport du glucose donc ne pas dépasser les 3 grs par jour pour ces pathologies
On évite ainsi le syndrome métabolique qui unit des deux pathologies avec la dyslipidémie sous jacente qui ramène au problème de l' OBESITE souvent dénominateur commun de ces pathologies
Elle mérite une étude à part seule ou içi associée à HTA et DT2
la correction des troubles alimentaires est inséparable de la
-lutte contre :
*/inactivité physique déinie par moins de 20 minutes d'activites physiques diverses par jour
*/ sédentarité :définie par l' absence d'activité physique quantifiable
la pratique simple de la marche rapide au moins 20 minutes par jour améliore,
ces deux éléments et diminuent les autres facteurs :
* surpoids/obésite
*syndrome métabolique et hta secondaires
FACTEURS DE RISQUE HTA
Classiquement
• obésité
•tabac/
•âge
•alimentation (sel,++ graisses alimentaires) saturées et alcool
•hérédité (antécédents familiaux)
•stress
•manque d’activité physique
*maladie rénale
*/Génétique et Environnment
On peut les résumer par:
/Hyperactivite sympathique avec vaso constriction arterielle avec diminution du débit cardiaque ,
/une sensibilité accrue au sel donc en partie par le système SRA ( renine -angiotensine ) avec augmentation de la réabsorption de sel d'où retention saline
on retrouve les facteurs principaux de risque du Diabéte
/ alimentation : intérêt du régime type DASH pauvre en sel ++ ( <5 g/jour ),en graisses saturées ++, en sucre rapides++ , riche en legumes fruits poisson non fumé non salé , pauvre en viande rouge, suppression sucreries type soda coca +++ au profit café noir,thé vert si possible , eau citronnée +++ ( citron vert ) etc , arret du tabac /alccol
/ Sédentarite intérêt +++ du sport dont a minima la simple marche rapide vingt minutes par jour
ces deux changements d’hygiène de vie :
- diminuent la charge de la pression artérielle et permettent de retarder la prise médicamenteuse .
limitent les risques propres
/ de l’obésité , du syndrome métabolique ,
/les risques secondaires cardiovasculaires dont l’infarctus , l’artérite périphérique , l’avc ,, l'insuffisance rénale
STRATEGIE THERAPEUTIQUE ADOPTÉE
DIABETE T2
prise en compte
de la clinique la triade polyurie polydipsie polyphagie avec amaigrissement
du chiffre de la glycemie
des antécédents familiaux
du surpoids/obésite
des facteurs de risque associés en particulier cardiovasculaire et rénal
.
IG / regles alimentaires : regime de type Dash
/ regles de vie : exercice physique avec à minima 20 minutes de marche rapide par jour en dehors notamment du travail journalier dans les champs responsable de l’usure prématurée avec en particulier affections locomotrices et squelettiques constatées , arret tabac
GLYCEMIE ≤ 1,50 regles hygièno diététiques seules, comme IG
GLYCEMIE > 1,50 - AJOUTER monotherapie preferentiellement par Biguanide ( metformine 500 en première intention )
- personnes âgées +risques associes avec ou sans notion de l’âge Bithérapie :Biguanide +Sulfamide hypoglycémiant en débutant par doses faibles
Pharmacopée Locale documentée
on ne peut passer sous silence l’apport de la tradipratique validée et dans ce cas on a conseillé
/ icacina olivoformis ( boumafaye écriture phonétique en langue Diola /Oussouye ) 90 grs feuilles en infusion 3 tasses par jour
:
les principes actifs- Flavonoides non répertoriés - ont a été documentés par Anastasie Manga de l’université de Ziguinchor- thése de Doctorat 2013 : action probable par liberation d'insuline
/ Consommation raisonnée de noix de cajou nature- non salée - pour ses graisses mono et polyinsaturées un peu analogue à celles préconisées dans le régime méditerranéen, outre l'apport en vitamines et éléments mineraux .
SURVEILLANCE AU BOUT D’UN MOIS SYSTEMATIQUEMENT PRESCRITE AVEC MESURE DE LA GLYCEMIE CAPILLAIRE
LIMITATION
Alimentation : On sait les difficultés d’équilibration chez une population rurale dont l’aliment principal est le riz ancestral ; le riz de Casamance à un index glycemique plus bas que le riz blanc importé mais la récolte ne suffit pas à la consommation annuelle : d’où conseil de partager le plat : un part riz/ une part légumes le maraichage étant présent dans les villages / une part poisson non salé (poisson frais des bolongs ) ou viande blanche ( poulet)
+ fruits de la saison habituellement plus vendus que consommés
Exercice physique : difficile pour une bonne part de la population qui passe une partie de la journées courbée dans les champs mais indispensable pour les personnes sédentaires à la maison ou au commerce .
l’organisation de séances hebdomadaire ou bi hebdomadaire de gymnastique collective basique serait une bonne réponse .
HTA
<16/9 : non traitée par médicaments : conseils d’hygiène de vie (IAlimentaire ; régime type Dash en insistant sur la restriction sodée et Exercice physique : marche rapide à minima
>16/9 traitée - AJOUTER monotherapie soit Diuretique de l’anse ( furosemide ) soit hydrodhlortiazide ( esidrex) soit IEC ( captopril)
- et bitherapie dans les cas complexes
Pharmacopee Locale documentée
/Bissap nature ( Hibiscus ) en infusion dont l’action légèrement diurétique est bien connue outre le rôle de protecteur vasculaire ( anthocyanes)
/Feuilles de Manguier riche en flavonoides - également utile dans les diabete - protége l’endothelium vasculaire en infusion 3 fois par jour
/de même la décoction de d’écorce de noix de Cajou ( anacarde ) est un adjuvant non seulement dans l’ HTA mais aussi dans le Diabete
/par leurs flavonoides les feuilles d’icacina logiquement ont leur place aussi
ces therapies adjuvantes de la pharmacopée locale documentée ont été choisies pour leur double action Diabete/Hta
Noix de Cajou et Manguier font partie de la même famille botanique: Anacardiacae utile dans DT2 et sans doute HTA par ses composants .
LIMITATION / l’observance des regles de vie , de restriction sodée , arret tabac+++ et alcool dont vin et biere le cas échéant .
/l’observance médicamenteuse si elle a été prescrite
CONCLUSION
cet aperçu n’est pas une étude épidémiologique et n’en a pas la rigueur :
-la glycémie capillaire n’a pas la fiabilité d’une glycémie veineuse
-le surpoid/obesite n’a pas été corrélé
-seules les HTA stade II ont été prises en compte
-le peu de cas d’association diabete/ hta interpelle par rapport à la littérature publiée et renvoie sans doute à la singularité propre au mode de vie et d'alimentation de chaque population dans un bassin geographique donné .
Ce fait souligne qu'outre une étude épidemiologique stricte une enquéte de type anthropologique devrait etre menée cernant alors les variations selon les regions :
Plus qu'un facteur ethnique , la composante géographique et culturelle avec la prise en compte des ressources locales , du mode de vie et d"alimentation ancestraux ou récemment acquis peut rendre compte d'une diversité de répartition et d'importance à l'intérieur du Pays outre la différence habituelle entre zone rurale /zone urbaine où on incrimine davantage un mode de vie " occidental " , inactivité physique , sédentarité et alimentation déséquilibrée .
Cet aperçu demande donc a être infirmé ou confirmé par une étude ultérieure avec plus de personnel qualifié pour une meilleure fiabilité .
Elle montre cependant la montée en puissance de ces pathologies lourdes en coût humain - handicap , qualité de vie et risque vital - et en coût financier .
elles sont cependant encore assez loin derrière les affections locomotrices , respiratoires bucco- dentaires ( caries+++) et digestives qui affectent ces populations prématurément usées .
SANS OUBLIER LA RECURRENCE DES MT (maladies transmissibles ) A NE JAMAIS PERDRE DE VUE
Donc , pour rester dans le cadre des MNT , ’importance +++ de la triade dépistage/information/prévention pour une prise en charge précoce replaçant au meilleur moment la mise en route d’une thérapeutique à vie qui devient vite complexe, lourde et onéreuse .
les centres de Prevention et soins Diabete/Hypertension se développent au Sénégal depuis cinq ans environ a coté du centre historique marc Sankalé Dakar ( prf Diop )
Ceci montre qu'au delà des chiffres - étonnament bas - relevés dans la presse , le Ministère de la Santé et le Gouvernement du Sénégal ont pris la mesure de l'ampleur de ce problème que certains n'hésitent pas à qualifier de risque épidémique .
Ces centres sont urbains et sponsorisés/financés par l’industrie pharmaceutique : le volet dépistage / information /prévention doit y tenir une place importante , à coté de la nécessaire prise en charge . et de la coodination des intervenants Cardiologue , Ohtalmologue ,Neurologue Diabetologue ou médecin réferent en Diabétologie , Podologue ou infirmier formé au pied diabetique -, nutritionniste , moniteur d'éducation physique , psychologue le cas echéant
Les populations rurales y ont plus difficilement accés ,alors pour que ces centres de référence jouent pleinement leur rôle il faut une articulation avec les postes de santé :
Sous l’autorité du médecin de district , il parait souhaitable d’avoir des formateurs ( trices) ( ASC ) ayant acquis les bases élémentaires nécessaires pour animer des causeries villageoises sur ce volet primordial ; notions sur ces pathologies et leurs risques , sur la mise en route d'une alimentation équilibrée et adaptée , d'un programme d'entrainement physique basique ,avec un objectif simple :
comment faire en pratique avec les seuls moyens locaux ?
cette information primaire, précoce répétée - avec interventions ponctuelles dans les écoles - est primordiale avant de recourir à des traitements médicamenteux rapidement lourds que de simples conseils de prévention pourraient retarder .
Ce qui améne aussi à s'interesser en prevention et traitement primaires à quelques plantes médicinales auxquelles ont souvent recours les populations : Judicieusement choisies ,elles sont utiles à dose raisonnée - validées au moins empiriquement- en l’absence d’essais cliniques souhaitables qui manquent encore cruellement alors que les études pharmacologiques des plantes se développent sous l'impulsion du Professeur E.Bassene Ucad Dakar et des équipes régionales qu'il a formé dont celle de Ziguinchor : Drs Gassama , Anastasie Manga et leurs doctorants .
une première approche avec le programme m-diabete est aussi intéressante -car ne nécessite pas de connexion internet , seulement un smartphone que tout le monde a —mais n’existe pour l’heure que dans la langue officielle peu pratiquée couramment dans ces zones rurales .
Un investissement à long terme dans cette formation primaire au plus près de la vie quotidienne des patients parait donc souhaitable pour éviter à plus ou moins brève échéance une perte de qualité de vie avec handicaps, morbidité et mortalité précoces , des coûts difficiles à supporter financièrement pour le Patient et la Société :
BIBLIOGRAPHIE TRÈS SUCCINCTE
/Diabete sucré épidémiologie et prise en charge pdf prf Said Nour Diop centre marc Sankalé Dakar
/aspect epidemiologique du diabète au Sénégal : résultats d'une enquete sur les facteurs de risque cardiovasculaires st /Louis du Sénégal : Mbaye , Niang ,Sarr, Kanne & col decembre 2011 medecine des maladies métaboliques
/hypertension in the Ferlo ( Northen Senegal ) prévalence awareness treatment and control P Duboz &col
/valorisation medicinale d'une plante des jacheres icacina olivoformis etudes chimiques et et pharmacologiques
Anastasie Manga these de doctorat 2013
jl Pousset plantes medicinales d'Afrique comment les reconnaitre et les utiliser ? Edisud 2004
Tableaux : voir plus bas
http://bibnum.ucad.sn/viewer.php?c=ths&d=THS-7551
Tableau 3 : association DT2 + HTA
Alain Lemoyne de Vernon
Docteur en médecine
06000 Nice
I) DIABETE 2 / HTA au Sénégal- Dispensaire zone rurale
Casamance - décembre 2016 ( 1 )