Vincent , 14 ans, passe ses vacances en famille dans une station touristique des hautes alpes .
le 23 /08/2019 au cours d’une randonnée pédestre accompagnée , il est piqué par plusieurs "guêpes de terre " :
à la face latérale gauche du cou il présente plusieurs points de piqûre avec rapidement oedème et rougeur locale , pas de signes généraux de malaise vagal ou de choc anaphylactique .
Il n’ y’a pas eu d’application de chaleur ni de pompe à venin seulement une lotion désinfectante et secondairement après la randonnée le médecin consulté prescrit antalgique et antihistamique par voie orale
tout rentre rapidement dans l’ordre en peu de jours , l’oedème disparaît rapidement et les points de piqûre s’estompent ; les vacances se terminent sans autres problèmes .
le 12 septembre - après une rentrée scolaire normale , brutalement au réveil reviviscence des points de piqûre avec oedème latéro cervical gauche , plaques d’urticaires au cou , disséminées sur le haut du corps avec apparition de douleurs le long du membre supérieur gauche irradiant à la main .
la douleur se localise au 1/3 antéro externe de l’avant bras , irradie au 1/3 externe de la main avec déficit sensitif et moteur de l’éminence thénar, du pouce , de l’index gauches
/ parallèlement au trouble sensitif s’installe :
une hyperesthésie du territoire concerné remontant au 1/3 inféro externe de l’avant bras marquée par des décharges à type de brûlures, décharges en éclair et une hyperalgie au toucher sur fonds de douleur modéré permanente ( 6/10 échelle d’Hamilton )
/ le déficit moteur de ce territoire est marqué : impossibilité de saisir et tenir un objet type crayon .
la corticothérapie - 60 mg/ jour / 10jours prescrite en ambulatoire à l’hopital des Enfants de la ville - fait disparaitre l’oedème local , les plaques d’urticaire mais est sans effet sur les troubles sensitifs et moteurs .
l’ IRM cérébrale demandée par le médecin traitant en ville revient normale .
Après l’échec de la corticothérapie , la prescription d’antalgiques divers type I , II , de patch à la lidocaîne , n’apportent aucune amélioration notable durant le mois d’octobre , pas plus que d’autres traitements alternatifs tentés .
.les applications locales et la pose de patchs augmentent les décharges douloureuses .
Vincent se débrouille comme il peut avec ce tableau en multipliant la recherche de positions antalgiques : Il continue l’école mais devient irritable et agressif avec une nette diminution de l’attention
et un désintérêt croissant non seulement pour les matières scolaires mais pour ses distractions habituelles .
la persistance et l’intensité du tableau clinique fin octobre /2020 font envisager l’utilisation
d’ antidépresseurs tricycliques ( type amytriptiline ) , d’antiépileptiques (type pregabaline ) ou benzodiazepine ( type clonazépam )
Devant l’inquiétude de ce traitement lourd chez un enfant par ailleurs en bonne santé , sportif , d’un bon niveau intellectuel et scolaire, une thérapeutique par hypnose est demandée par les parents avant de recourir à ces thérapeutiques classiques de la neuropathie périphérique .
Car c’est bien de cela qu’il s’agit comme le montre les données recueillies par le médecin hypnothérapeute non neurologue.
EXAMEN CLINIQUE le 31/10 /2019
- le DN 4 est à 7/10
/ la douleur on l’a vu : fonds permanent ( 6/10 Hamilton ) et décharches paroxystiques en éclair,
exploration de la Sensibilité :
hypoesthésie à anesthésie totale aux épreuves chaud/ Froid - piqûre à l’aiguille contrastant avec
hyperesthesies++ à type de décharges , de brûlures spontanées ou provoquées au contact le plus léger
intéressant le 1/3 infero externe de l’avant bras , l’éminence thénar , le pouce , l’index gauches
/ la Motricité
impossibilité de flexion et de préhension pouce/ index , index , incapables de se déplier
main bloquée en demi flexion antalgique
reflexes stylo radial aboli ( racine C6)
pas de troubles trophiques cutanés ni de troubles neuro végétatifs .
les traces cutanées latérales du cou à ce stade sont estompées mais on note 3 point d’entrées encore bien visibles sans troubles cliniques relevés à la face : pas de parésie ni déformation .
biologie sans particularité avec disparition de l’élément inflammatoire -CRP basse à 0,2mg/L-
et IGE spécifique de venin de guêpe (vespula) faiblement positive à 0,23 KUA/L
pas d’’EMG demandée devant le tableau clinique évident
irritabilité et troubles de l’attention nets sommeil agité avec eveils doumoureux fréquents .
donc tableau d’une neuropathie périphérique - içi mononeuropathie du nerf radial à la main - secondaire à un envenimement par piqûre de d’hyménoptére (guêpe de terre )
ce tableau est connu mais assez rarement rapporté dans la littérature .
MECANISME SOMMAIRE
le venin a provoqué la libération d’ une "bouillie "inflammatoire de cytokines diverses provoquant l’oedème local avec en même temps le déclenchement du circuit habituel de la douleur , de la périphérie lésée aux centres cérébraux en passant par la moelle épinière avec mise en jeu des mécanismes régulateurs à chaque étage .
Ces processus ont bien fonctionné dans un premier temps car inflammation locale + douleur ont disparu rapidement dans un premier temps sous antihistaminique et antalgique type I mais avec une rémanence latente des processus d'hyperstimulation des nocicepteurs amenant au tableau clinique secondaire :
celui d’une mononévrite distale tardive avec principalement altération des fibres sensitives et motrices du nerf radial sans participation neuro végétative .
le mécanisme physiopathologique détaillé de cette neuropathie post enveniment semble encore assez mal élucidé .
ENTRETIEN PRÉALABLE 08/11
A)
on fait le point des principales plaintes :
sensibilité / anesthésie locale au toucher du territoire concerné
douleur / on lui demande de fermer les yeux et de donner une couleur à l’intensité de la douleur il répond rouge
motricité et gestuelle / on place un crayon entre les doigts : coté sain et coté malade :
il tombe et ne peut le ramasser coté malade
B)
on / explique comment on va tenter d’y remédier lors d’entretiens et on lui explique de façon simple ce qui va se passer
d’abord on “ démythifie :” le terme hypnose :
“ ce n’est pas un sommeil plein de rêverie ,
c’est un éveil à la connaissance de certaines capacités que tu as en toi , et que tu ignores :
Elles pourront - dans le meilleur des cas- te permettre de trouver une solution à cette mauvaise passe que tu traverses , c’est une clé que toi seul peut trouver et qui t’ouvriras la boite de tes problèmes si tu arrives à la mettre dans la bonne serrure , et au travers de l’histoire que je vais te conter , tu pourras la trouver, peut étre la fabriquer ou pas “
Vincent suit avec attention et intérêt :
“ ton cerveau est comme un moteur au garage , on le met sur sur stop , on ouvre le capot et on regarde l’intérieur , tu réarrange ce qui parait anormal , tu redémarre comme si c’etait un nouveau moteur , un nouveau cerveau, un cerveau inactif quand tu es conscient et qui démarre une fois que tu es déconnecté de la réalité présente
et grâce à ce " deuxième cerveau ", à travers l’ histoire que je vais te conter , que tu peux réarranger à ton gré , TU vas trouver ou pas des solutions qui TE permettront dans le meilleur des cas de retrouver une main normale “
“ C’est pour cela que je te demande tes goûts, tes meilleurs souvenirs , les choses qui t’intéressent , car avec cela je vais comme au cinéma construire un scénario . Il fait appel à ton imagination qui va se mettre en route pour trouver une happy end à ton problème “
Ce bref exposé - simple mais déjà directif - intéresse vivement Vincent au point qu’on se dispense des recherches théoriques d’hypnosabilité ( qu'on ne pratique d'ailleurs quasiment jamais )
PREMIÈRE SEANCE 15/11 /19 la DOULEUR
induction
facile chez l’enfant et l’ado dont l’attention " part " facilement pour peu qu’on lui propose
une "imago" familière
On se base donc sur ses souvenirs :
içi le départ en randonnée sur un chemin qu’il aime parcourir en VTT , à pied
transe hypnotique : la métaphore de l’aiguille enlevée .
Transe du latin transire : aller au delà , au delà du présent vers une réalité différente de l'actuelle où le patient -actif - peut l’adopter , la refuser , la reconfigurer à son gré.: Perceptude ( Roustang ) conscience élargie
Le thérapeute joue le rôle de passeur et non de guide comme dans la transe chamanisme :
il aide à passer un obstacle , il n'impose aucun chemin .
l’induction a permis le " déport" de la réalité actuelle vers cet ailleurs où la métaphore dans la transe permet de la recomposer avec la participation active du patient.
dans ce cas , les décharges douloureuses ont été imagées en aiguilles de pin que Vincent peut enlever de sa main à mesure qu’il chemine dans un bois où les branches de pin le heurte et le pique et, tout en marchant ,une par une , il peut, s’il le veut, retirer une aiguille de douleur du membre douloureux tout comme s’il enlevait le dard de chaque guêpe après chaque piqûre et chaque aiguille ôté est un dard enlevé , une douleur arrachée .
Et il sait que bientôt le chemin boisé va finir dans un champ herbeux menant à la maison .
Il peut se reposer dans cet herbage, admirer les fleurs qui le parsème , regarder le bois qu’il vient de traverser , ce chemin semé d’aiguilles qui l'ont transpercé comme le transpercent les décharges douloureuses .
Il sait désormais qu’il peut enlever lui même ces aiguilles source de douleur et chaque aiguille enlevée peut alléger , espacer ces moments douloureux .
le jeu de la métaphore est de lui faire évoquer puis mimer le geste d’ôter une aiguille imaginaire et ce geste imaginé , cette répétition mimétique se substitue à la réalité et neutralise / enlève la charge douloureuse.
Travail post hypnotique
Vincent a activement participé à cette transe comme en témoigne les différents mouvements idéo moteurs qu’il présente lors de cette séance . Il revient au réel sans difficultés .
On débriéfe : il a bien ôté des aiguilles de pin mais aussi une écharde fichée dans son bras antérieurement , il a aussi appliqué du vinaigre blanc sur des piqûres d’orties , autre souvenir fâcheux d'anciennes vacances
Le patient ne suit pas forcément le scénario proposé et c’est tant mieux : son imaginaire , son vécu, prends le dessus et à partir d’autres faits réels il construit un autre scénario de " guérison ", de changement .
On lui propose tous les soirs avant de se coucher d’imaginer qu’il enlève des clous rouillés , un par un , d’une planche et avec sa main valide de passer un coton imbibé de vinaigre blanc sur la main douloureuse et paralysée, en attendant la prochaine séance programmée une semaine plus tard :
OTER et GOMMER
Interséance
-les trois premiers jours se sont passés sans modification notable de la symptomatologie mais dès le quatrième jour les décharges s’espacent , il peut supporter un frôlement sans que cela ne déclenche systématiquement une hyperalgie , dont l’intensité s’’amenuise elle aussi:
"si je n’y pense pas trop , ça va "
- Il a plus d’entrain autant pour travailler que pour jouer , il est moins irritable disent les parents
" j’' imagine que j’enlève un à un les dards , une à une à une les aiguilles de pin , je passe un gant de toilette imbibé du parfum de ma mère et ça me fait du bien “
on synthétise effectivement “ à chaque épine , à chaque dard que tu enlèves c’est une une part de la douleur qui diminue et le gant imbibé apaise la douleur permanente , c'est comme si tu passait un chiffon qui enlève tout " .
DEUXIÈME SÉANCE 22/11 : la SENSIBILITÉ
On va poursuivre l l’atténuation de la nociception en focalisant sur la récupération de la sensibilité tactile
Induction
toujours facile : on part du champ herbeux parsemé de fleurs de la séance précédente .
Il s’y retrouve vite .
transe hypnotique
on laisse Vincent se promener dans cet espace fleuri dont il peut humer et respirer les fleurs qu’il connait et qu’il aime :
Il peut prendre le temps qu’il veut ,botaniser à son gré , les regarder ,en choisir deux ou trois dont il aime la vue, l’odeur , la couleur. et dont il pourra se souvenir - couleur , senteur - quand il voudra
on lui propose ensuite de simplement les effleurer avec la main malade , et d'observer le niveau de douleur éprouvée .
au bout de trois ou quatre essais , le geste initial de retrait induit par l’hyperalgésie persistante s’atténue :
peut être peut il confirmer cette amélioration en levant un doigt de la main valide ?
il le fait . ( soulignement )
ceci fait on recommence deux ou trois fois avec d’autres fleurs qu’il choisit à son gré.
l’effleurement se passe de mieux en mieux .
on lui propose maintenant de toucher les fleurs une par une , de les sentir et de n’en garder que celle qui lui plait le mieux .
on lui propose ensuite d’imaginer la porter avec la main malade à hauteur de visage et de bien s’imprégner de son parfum,d’en garder la couleur et maintenant à lui d’imaginer et de trouver ce qu’il pourrait faire de ces fleurs cueillies .
on le laisse 5’ environ en silence dans cette recherche:
les signes idéomoteurs montrent l’intensité de l’activité mentale .
On termine la séance par le retour à la maison de vacances toute proche en suivant le chemin , " par le moyen qu’il veut " à pied , en vtt , à cheval et il revient progressivement içi maintenant sans difficultés .
On recueille ses impressions : il s’est promené dans le champ a repéré les fleurs qu’il connait , celles qui sont dans son herbier , d’autres inconnues encore : les a senti , choisi quelques unes pour coller dans son livre il a fait quelques bouquets aux assortissements variés .
- le soulignement des tâches marque l’importance de l’implication du patient dans la construction et le suivi du processus thérapeutique
la sollicitation simultanée de plusieurs sens nous a toujours paru un élément déterminant dans la réussite d’une séance , sans doute par l’association de plusieurs aires cérébrales , la sollicitation de plusieurs réseaux neuronaux .
On lui propose de dessiner une main et tous les soirs de la colorier avec la main valide avec du rouge , jaune , bleu selon l’intensité de la douleur
Selon la perception , ajouter un signe + ou - selon le degré de sensibilité éprouvée lors de cet exercice
Interséance
il a bien dessiné la main et suivi un jour ou deux la prescription post hypnotique mais en fait rapidement il a repris un ancien cahier de dessins et à colorié quelques fleurs choisies selon le ressenti de douleur et sensibilité
puis il s’est attaché à ne peindre que de fleurs bleues " car si je ne peins que des fleurs bleues tout va mieux mais je varie les teintes “
et de fait huit jours après amélioration très sensible : les douleurs paroxystiques s’espacent de plus en plus , et la sensibilité de la main touchée s’améliore aussi : il s’amuse à toucher des objets les yeux fermés et les reconnait de plus en plus souvent .
en fait il a délaissé rapidement la proposition post hypnotique et la recompose à son gré mais toujours dans une perspective d’amélioration .
c’est l’ essence du TRAVAIL en HYPNOSE médicale
MOTRICITE
huit jours après 29/11
un rapide examen clinique montre : pas de douleurs en éclair à l’effleurement , contact modérément douloureux ( 3/10 échelle de Hamilton ), une amélioration de la sensibilité de la main à l’epreuve du chaud/ froid, et de la piqûre , mais préhension toujours impossible .
on fait un rapide survol des deux premières séances en lui faisant décrire les sensations qu’il éprouve comparativement au début de la thérapie
On lui explique que maintenant on va s’attacher à la motricité , c’est à dire au jeu des doigts , aux mouvements de la main , à l’adresse donc, qui lui servira pour ses jeux traditionnels et les manettes de ses jeux vidéos .
Mais plus que d’un jeu vidéo , on part du souvenir d’un train électrique qu’il a eu jadis et qu'il peut visualiser .
Induction rapide centrée sur les divers jeux dont il se souvient dont ce train électrique oublié dans un coin de grenier .
Transe :
on lui propose donc de remettre en route ce vieux train électrique , la gare , la locomotive , les wagons , les aiguillages , le chef de gare,les mécanos , les passagers etc . Ce “ paysage ”une fois bien " installé " on lui propose de l’animer , de créer des circuits différents par l’agencement des rails , de mettre le train en marche , de choisir la voie , d’ouvrir et fermer le aiguillages , prendre voyageurs et marchandises ,siffler le départ , arrêter , repartir , changer de voie etc
aux mouvements du corps , le paysage proposé s’anime et Vincent “joue “ .
On alterne silences et séquences actives
Au bout de trente cinq minutes environ on le ramène içi et maintenant .
On lui propose de le revoir sous huitaine et de faire le point à ce moment là
On est alors début décembre
On revient sur la dernière séance :
en fait il a déballé le train du carton ,a commencé - avec difficultés - à agencer un circuit en s’aidant de la main gauche “ ça été difficile , j’ai laissé tomber plusieurs fois les rails ,les wagons ; j’ai eu du mal à les assembler ,à mettre la loco , cela m’a fatigué alors j’ai revu le train électrique d’un jeu video , je me suis mis à la place de l’aiguilleur , du mécano , du chef de gare et et j’ai refait en esprit leurs gestes avec les deux mains puis avec la seule main gauche “
Il s’est éloigné du scénario proposé , a retrouvé le virtuel , mais a saisi le sens .
l’examen clinique confirme l’amélioration de la douleur les décharges électriques se font rares , le fonds douloureux permanent est bas ( 3/10 échelle d’hamilton ) la sensibilité tend vers la normale , doigts et main retrouvent un jeu faible encore mais net .
Pas de nouvelles séances on lui conseille de poursuivre avant de s’endormir quelques uns des exercices conseillés lors de ces trois séances ;
Chez cet enfant qui aime les cours de SVT on revient encore un peu sur l’histoire de l’hypnose ,
quelques découvertes de neurosciences et surtout sur la philosophie de l’hypnose médicale :
Sous le conte , la métaphore , l’histoire , trouver ou fabriquer les” briques “ de la ” guérison “
La description sommaire et sèche de ces séances ne rends pas la richesse de l’échange , l’intense réaction de Vincent pendant chaque séance .
Revu en septembre 2020 , au retour de ses vacances d’été dans la même station des Hautes Alpes :
- l’année scolaire a fini sur un sans faute et de bons résultats
Pendant les vacances d'été , l a pratiqué ses activités favorites rafting , parcours aventure dans les arbres ,vtt ++ il n'a cependant pas repris “ le chemin les guêpes “ mais a continué“ les randonnées "mais je fais attention où je marche “ Il garde une appréhension des guëpes mais sans phobie il sort , dejeune dehors sans problèmes
le fond douloureux a disparu assez vite pendant l'année scolaire et les douleurs “neuropathiques,” en éclair encore plus vite , sensibilité et motricité sont aussi redevenues rapidement normales tact , prehension , force musculaire revenues
la zone de piqûre primitive reste cependant toujours bien visible .
Il a continué pendant environ un mois (?) à colorier de façon intermittente , à frotter sa main avec le gant imbibé puis a arrété et a cessé de penser à son problème et aux seances .
Il s'agit d'une rencontre informelle et non d'un examen clinique . Il indique cependant ( septembre 2020) une zone d’hyposensibilité franche -retrouvée au chaud/ froid et à la piqûre -sur une zone retro- auriculaire gauche de la taille d’une ancienne pièce de cinq francs , remontant sur le lobe de l’oreille correspondante qu’il avait , dit il, dès le début mais qu’il n’a pas signalé car" cela ne le génait pas "
Il s’agit d’une atteinte du grand auriculaire , branche du plexus cervical signant un dissémination plus importante au delà du plexus brachial
On ne fait pas de recherche plus exhaustive , ne voulant pas raviver le passé.
Il se souvient très bien de l’épisode initial , beaucoup moins des séances d’hypnose qui pour lui sont d’un passé déjà bien lointain .
. Et c’est tant mieux .
Dans la littérature médicale on trouve peu de descriptions cliniques de neuropathie périphérique post envenimement, encore moins traitée par hypnose médicale .
L’Hypnose est pourtant un procédé utilisé dans le traitement de neuropathies périphériques
L’AFNP ( association française contre les neuropathies périphériques ) en fait mention dans le traitement non médicamenteux de la douleur neuropathique .
les Centre Anti Douleur utilisent régulièrement l’hypnose en complément des autres thérapeutiques pour cette pathologie et d’autres syndromes douloureux .
DISCUSSION
Cette observation montre que chez l’enfant cette méthode peut être utilisée non seulement en complément mais avant une chimiothérapie lourde , celle çi prenant le relais en cas d’échec .
Pour le neurologue clinicien , cette observation isolée n’apporte rien de nouveau
Pour l’hypnothérapeute médical elle mérite quelques commentaires
Tout d’abord il ne s’agit pas içi d’ “ hypnose distractionnelle” telle que pratiquée en hypnoanalgésie et hypnosédation pour interventions et soins courants.
Cette “hypnose distractionnelle “ se limite à éloigner le sujet de l’acte ou du soin en cours : hypnose passive que peuvent fort bien remplacer les casques de réalité virtuelle et leurs contenus planants
Il s’agit dans ce cas d’une hypnose active où le patient non seulement s’éloigne du réel mais va “ créer un nouveau réel “ selon l’heureuse formule de Melchior
Il s’agit aussi içi , contrairement à l'accoutumée , d’une hypnose directive bien adaptée aux habitudes de travail scolaire de cet ado :
Chez un adulte on aurait laissé plus de choix par des scenarii permettant de choisir , de sélectionner parmi les pistes de travail soulevées celle qui émerge et s’impose comme la plus adaptée à son problème :
le patient se substitue alors au hasard
en ce sens comme on l’a déjà dit dans un article précédent :
l’hypnose est Darwinienne
Dans cette hypnose médicale, la réalité virtuelle n’apporte rien de plus sinon des exercices post hypnose plus animés .
Dans cette démarche , le Patient est un partenaire actif . Cela nécessite une bonne relation soignant/ soigné , une capacité imaginative créatrice de ce nouveau actuel qui fait solution car si l’hypnose n’est pas thérapeutique en soi , elle peut cependant faire thérapeutique :
Le patient ne se contente pas simplement de REAGIR comme dans une thérapeutique classique ,
il AGIT
Cela est un point essentiel de l’hypnose médicale:
Avec l'aide du thérapeute - passeur , le patient se dissocie ( transe ) de la réalité actuelle consciente qui s'élargit sur un champs de conscience présent mais ignoré ( subconscient pour certains ) . Dans cette toile de de fonds il trouve les éléments du décor qui lui permettront - d'écarter l'aspect douloureux et déficitaire - de reconstruire une réalité compatible avec une vie ordinaire , sensations et motricité retrouvées, sans doute différentes mais fonctionnelles .
Cette action n’est pas constante , elle est faillible et le cas Vincent aurait pu tourner court .
Cette non reproductibilité l’écarte du champ scientifique , et la place dans la subjectivité du champ des études humaines .
En reprenant cette observation , le succès thérapeutique a sans doute tenu:
d’une part
au delà de la nécessaire empathie ,
/à la bonne relation soignant / soigné (désir mimétique , neurones miroirs )
/ à la capacité du soignant à proposer un scénario compatible à une bonne compréhension / adhésion , en soulignant l’importance des scenarii tirés du vécu du patient .
/ a la capacité de confiance du soigné ( crédivité et non crédulité )
/ à la réussite sans doute de la première séance centrée sur la douleur :Elle a conforté la confiance de Vincent
d’autre part
le fait de commencer à lever ce premier obstacle , la douleur , a permis le déclenchement d’un processus libérateur sur les troubles sensitifs puis le déficit moteur , initiant une cascade thérapeutique que n’auraient fait qu’amplifier les séances ultérieures .
.La composante émotionnelle , cognitive , comportementale de la douleur née de la lésion tissulaire est intriquée avec l’altération organique , sensitive et motrice de la neuropathie :
c'est le facteur primordial
la remise en route d’un des éléments essentiels des systèmes régulateurs entrainant les autres
la levée de la douleur parait bien être le primum movens
le facteur psychique est le starter de la réactivation en chaine de ces mécanismes .
C ‘est ainsi qu’on pourrait comprendre le rôle de l’hypnose dans ce cas.
Alain Lemoyne De Vernon
Docteur en Médecine
06000 Nice
mis en ligne Mars 2021